архив

Для здоровых и богатых

В кризис люди меньше зарабатывают и чаще болеют. И если раньше полис добровольного медстрахования (ДМС) казался сотрудникам волшебной палочкой, избавляющей от всех неприятностей с госмедициной, то сейчас они обнаружили, что этот инструмент повышения их лояльности создает, кроме прочего, и проблемы.

   В начале ноября "Ингосстрах" расторг договор с сетью клиник "Семейный доктор" из-за роста стоимости обслуживания клиентов и навязывания им услуг. То, что конфликт между страховщиком и медиками привел к разрыву отношений, для страхового рынка случай беспрецедентный. Но вообще в условиях кризиса постоянные "разборки" между страховыми компаниями, клиниками и пациентами стали повседневным явлением.
   "Ингосстрах" обвиняет сеть в "накрутках", то есть в том, что медики заставляют страховщика оплачивать ненужные или даже вообще мнимые медицинские процедуры. Медики действительно порою идут на то, чтобы "развести" страховщиков - специалисты называют это явление "гипердиагностикой". Чтобы увеличить счета, выставляемые страховым компаниям, медучреждения пытаются найти у пациентов как можно больше заболеваний. "Когда проводил аудит, то заметил, что наших сотрудников в поликлинике проверяли буквально на все возможные болезни, - поделился своими размышлениями на эту тему представитель банка "Центрокредит". - Если помните, у Джерома К. Джерома герой болел всем, кроме родильной горячки, да и ею не страдал только потому, что был мужчиной. Вот и в случае с ДМС получается примерно то же самое".
   "Около 60% жалоб клиентов, застрахованных по программам ДМС, поступает в нашу компанию по поводу необоснованного взимания денег лечебными учреждениями, - рассказывает Ирина Панина, начальник отдела медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных страховой группы "Уралсиб". - 30% застрахованных сетуют на неудовлетворительную организацию работы клиники (несоблюдение графиков приема клиентов, грубое обращение, поздний приезд "скорой помощи" и пр.). Примерно 5% жалоб - на качество оказания медицинской помощи и 5% приходится на остальные причины недовольства клиентов".
   Если страховщики слишком рьяно контролируют медиков на предмет "накруток", то возникает противоположная проблема: врачи боятся выписать пациенту лишнюю процедуру, опасаясь, что СК ее не оплатит. Жалуется Елена из Санкт-Петербурга: "Врач чересчур блюдет интересы страховой компании. Даже когда страховой случай произошел, специалистов не дождаться! И это касается маленького ребенка!!! Разочарована - не то слово! Обман во всем - в программе, в обслуживании! Программа выдается на руки в урезанном виде. Когда дело доходит до решения каких-то вопросов, то в ответ только и слышишь: "У вас это не входит в страховку!"
   Ситуация, с которой столкнулась Елена, вполне предсказуема. Действительно, программы ДМС "страхуют" не от всех заболеваний. Более того, в кризис, для того чтобы сохранить долю в сегменте ДМС, СК предлагают сокращенные варианты привычных программ. "Многие пакеты ДМС упрощаются, например, до скорой помощи и стоматологии, - комментирует директор по исследованиям компании Businesstat Игорь Чингилиди. - Для полисов выставляются более жесткие ограничения по объему получаемых услуг". Тех клиентов, кто невнимательно читает условия договора при заключении, ожидает масса сюрпризов в случае болезни.
   

ИСТОРИЯ ПРИПИСОК

   Полностью разочарован ДМС и Александр из Москвы. Получив полис СК "РЕСО Гарантия" от работодателя, Александр решил им воспользоваться. Вместо здоровья он получил отрицательные эмоции. "Что я вижу в поликлинике? Мне в карту пишут не те жалобы, которые говорю я, а те, которые при проверке СК не вызовут сомнений в назначенном лечении или обследованиях, - сетует Александр. - Чтобы дать направление на УЗИ, пишут такую отсебятину, что у меня волосы начинают шевелиться. Спрашиваю: "Зачем?" Мне говорят: "Чтобы страховая не придиралась". Притом что любому нормальному человеку по моим жалобам понятно, что надо делать УЗИ или какое-то еще обследование, но, видимо, это не ясно "экспертам" страховой компании". По мнению Александра, итогом такой политики стало то, что теперь даже сами врачи не могут определить, что есть на самом деле, а что - выдумка для страховой. Об излечении речи даже не идет. "Кому нужно такое "лечение"? В чем заключается контроль за моим лечением со стороны СК?" - задает риторические вопросы клиент. Ситуация, в которой он оказался, не уникальна: иногда в условиях жесткого контроля и давления со стороны СК врачам приходится искать лазейки, чтобы оказать медицинскую помощь.
   Представители "РЕСО-Гарантии" видят ситуацию с другой стороны. "У нас ни разу не было случая, чтобы страховая компания отказала лечебному учреждению в оплате медицинских услуг, если они назначаются не просто ради получения денег (так называемая "раскрутка"), а связаны с обследованием и лечением застрахованного пациента при наличии у него жалоб на состояние здоровья", - комментирует начальник управления медицинского страхования ОСАО "РЕСО-Гарантия" Ольга Суворова. По ее мнению, в случае с Александром лечебное учреждение "перехитрило само себя", ему нужно было обратиться за помощью к страховщику, а не участвовать в этих "играх". Также она добавила, что у любого страховщика есть заболевания, которые не покрываются полисом ДМС, но "обследование до постановки диагноза входит в программу".
   Неизвестно, как выглядела бы картина, если бы была устроена "очная ставка" трех сторон. Но если рассуждать гипотетически, то в нынешней системе ДМС возможны оба варианта: как чрезмерный контроль и прессинг со стороны СК (в результате врачи ищут лазейки, чтобы помочь пациенту), так и увлечение клиник гипердиагностикой.
   

ВХОД В КЛИНИКУ ЧЕРЕЗ СК

   Эксперты страховых компаний всегда были инструментом влияния СК на лечение больных. В этом году в связи с кризисом многие страховщики вывели их на первые роли. Главный плюс в этой ситуации для клиента - ему не назначат ненужные процедуры или анализы. Главный минус - возможно, и нужные он получит только за наличный расчет. Или же итогом отношений пациента с клиникой и страховой компанией станет "двойная" история болезни. "Спорить по поводу целесообразности тех или иных медуслуг можно почти бесконечно, - с улыбкой говорит президент Общества специалистов доказательной медицины Кирилл Данишевский. - У поликлиник и СК - противоположные интересы".
   Более кардинальное решение - обслуживание по полисам ДМС только через СК. Так, в сети "Семейный доктор" отдельные клиенты получают услуги в рамках программ ДМС по гарантийным письмам от страховщиков. Больные в этом случае не могут оперативно получить помощь и вынуждены ждать отмашки от СК. Названия компаний представители "Семейного доктора" сообщить отказались, подчеркнув, что "длительное партнерство помогает решать проблемы конструктивно" и "компания делает все возможное, чтобы больные не страдали по организационным причинам".
   Владельцев полисов ДМС в кризис может ждать еще одна неприятная неожиданность: "черные списки" страховых компаний, с клиентами которых поликлиники временно не работают. Причина проста - задержки выплат СК по счетам медучреждений. В одной из поликлиник корреспонденту "Ко" честно признались, что подобная мера - способ давления на страховщика. "С претензиями в страховую компанию звоним уже не мы, а пациенты. Это может ускорить прохождение платежей", - пояснил представитель лечебного учреждения на условиях анонимности.
   

ДОГОВОР ДОРОЖЕ ДЕНЕГ

   Подводные камни ДМС этим не ограничиваются. Список медучреждений, рекомендованных СК, также может стать серьезной проблемой. Например, у Алекса из Москвы произошла отслойка сетчатки глаза, ему была рекомендована срочная операция. Страховая компания предложила сделать ее в клинике, в которой это было возможно только через 6 дней (через три дня минимум - при условии сдачи анализов в другом учреждении). "В случае отслойки сетчатки операцию нужно делать как можно скорее, сетчатка может просто отмереть, зрение можно потерять окончательно. Каждый час промедления уменьшает шансы на успех операции, - рассказывает пациент. - Поэтому мне пришлось обращаться в коммерческую клинику, специализирующуюся именно на таких операциях, одну из лучших в Москве. Проводить маркетинговые исследования у меня уже не было ни времени, ни возможности (правый глаз ничего не видел). В этой клинике мне блестяще провели операцию на следующий день после обращения, я заплатил очень большие деньги за саму операцию, анализы и сопутствующее лечение". Сейчас Алекс намерен получить деньги, потраченные на лечение, от СК. Эксперты считают это маловероятным, так как СК не заключала договор с клиникой, в которой оперировался Алекс.
   На подобную ситуацию жаловался на форумах и некий vasiliadi. "Все выглядело достаточно привлекательно, пока не пришло время лечиться, - пишет клиент, так и не ставший пациентом. - Началось все с лечения зубов. В полисе указаны фирмы, с которыми у страховщика есть договоры. Так вот, пять из них расторгли отношения со страховщиком, одна находится слишком далеко, а две остальные - очень слабенькие. Так и не удалось в итоге полечить зубы по страховке".
   Еще одна клиентка делится впечатлениями от медпомощи, которую удалось получить по полису ДМС: "В период беременности оформляла ДМС на ведение беременности. Ребенка загубили, в шоке был персонал роддома… Пришла к выводу, что ДМС вообще ничего не гарантирует. Что с ним, что без него... Как раньше было - деньги в карман врачу, и никакой ответственности, так все и продолжается". В результате долгих разбирательств женщине удалось вернуть только деньги за покупку ДМС.
   

ПАНАЦЕИ НЕТ И НЕ БУДЕТ

   Тем временем на форумах "пострадавшие" от ДМС делятся рекомендациями: хранить договор с СК как зеницу ока, после каждого приема врача требовать ксерокопии истории болезни с диагнозом и назначениями (лучше, если они будут заверены печатью и подписью), сохранять чеки и т.д.
   В свете всего вышесказанного покупка полиса ДМС уже не выглядит панацеей. Тому же Александру в начале 2009-го работодатель предложил оформить страховку ДМС за свой счет. "Смысла дарить деньги "РЕСО Гарантии" я не вижу", - заключает потенциальный клиент страховой компании. Во времена "тощих коров" пациенты стали более адекватно подходить к решению своих проблем и денежным тратам. Так, по оценке Businesstat, сборы от физлиц в 2008 году уменьшились почти на 10%, до 9,3 млрд руб.
   Тем не менее ряд страховых компаний в качестве антикризисной меры подготовили пакеты продуктов для физических лиц. "Если полис ДМС покупает физическое лицо, у него обычно есть планы "налечиться" на потраченную сумму, - комментирует Кирилл Данишевский. - Либо СК будут продавать не страховые продукты, а годовые контракты обслуживания в поликлиниках (по соответствующим ценам), либо их ждут неприятные сюрпризы".
   Отношение со стороны юрлиц к программам ДМС также становится более сдержанным. Правда, кризис в сегменте ДМС оказался "отложен" на 2009 - 2010 гг. в связи с особенностями сектора: страховые контракты по корпоративным программам (а доля таких полисов - около 85%) заключаются, как правило, в начале года. По наблюдениям директора по исследованиям компании Businesstat Игоря Чингилиди, на подъеме экономики корпорации раздували штаты, полисы ДМС выдавались всем подряд - для удержания старых и привлечения новых сотрудников. Когда пришло время массовых сокращений, сотрудники стали более сговорчивыми. "Сборы взносов в секторе ДМС в 2009 году упадут на 22% (по отношению к 2008-му) - до 57,1 млрд руб., - прогнозирует Игорь Чингилиди. - Для сравнения: в целом по рынку падение сбора премий составит около 7%".