«Ешь, лечись, живи дольше»: как нутрициология в «МЕДСИ» меняется вместе с медициной

— Правильным питанием и его влиянием на здоровье люди интересовались всегда. Но как наука нутрициология начала развиваться в разных странах примерно в одно время — в середине прошлого века. Тогда в европейских и американских медицинских университетах появились специализированные факультеты, в СССР были разработаны ГОСТы для продуктов питания и прижилась идея диетических столов. 

Однако мощная волна массового интереса к нутрициологии возникла только ближе к 1990-м. Сначала на Западе — были запущены многочисленные исследования продуктов питания, возникла мода на биологически активные добавки. В России этот новый запрос аудитории стал формироваться уже в 2000‑х.

Если говорить о драйверах, то основным стало изменение самой медицины. Если раньше люди просто хотели жить долго, то сейчас хотят жить долго и все это время — в здравии.

Естественно, это напрямую связано с питанием как важным элементом образа жизни. Даже если у человека есть предрасположенность к определенным хроническим заболеваниям, их развитие зависит от наличия триггера. И зачастую такой триггер — это именно наш образ жизни.

— Для наших клиник это очень молодое направление: чуть больше года назад мы запустили сервис онлайн-консультаций и пока остаемся в формате телемедицины.

Все это время видим рост числа обращений, и, наверное, самое главное — рост направлений от врачей. Это значит, что о нас узнают, с нами привыкают работать. Это важные маркеры.

— В терминах до сих пор есть довольно большая путаница: в разных странах нутрициологами могут называть специалистов с очень разным уровнем медицинской подготовки и полномочий.

В России врач‑диетолог — это тот, кто окончил медвуз по специальности «лечебное дело», а потом прошел специальную интернатуру и ординатуру. В Северной Америке и в Европе, где училась я, — отдельный факультет, шесть лет высшего образования по диетологии или нутрициологии. В России официально специальности «врач-нутрициолог» нет, есть врач-диетолог. Но мне кажется важным, чтобы в рамках двух специализаций уровень знаний не отличался.

Другой момент — правовая сторона: нутрициологи не устанавливают диагноз, не назначают медикаментозную терапию. Это делает лечащий врач, а мы, работая с клиническим специалистом параллельно, пытаемся облегчить состояние пациента через питание.

Это важно, потому что у врача на приеме ограничено время и он физически не всегда успевает глубоко проработать с пациентом вопросы питания и пищевого поведения. Наша задача — не подменять работу клинического специалиста, а дополнять. Работа нутрициолога — это не просто «рекомендовать дробное питание», как часто пишут в медкарте. Нутрициолог, проводя прием, собирает анамнез, выясняет жизненные и пищевые привычки пациента, особенности образа жизни его и семьи. На следующем приеме уже презентуется индивидуальный рацион с подробным объяснением, почему тот должен быть именно таким. 

— В нутрициологии есть явный возрастной маркер. Молодое поколение интересуется этим направлением гораздо больше, однако реже обращается к квалифицированным специалистам по финансовым причинам. Хотя мы, понимая этот запрос, сейчас планируем развивать программы для студентов.

Наша массовая аудитория — люди в возрасте от 27 до 60 лет, преимущественно женщины.

Что их приводит? Есть направление «сверху»: врач поставил диагноз и дал самые базовые рекомендации по питанию. Но пациентам часто не понятно, как это реализовать в жизни — им нужен детальный план, подкрепленный научными обоснованиями.

Есть пациенты, которые хотят через изменение питания качественно улучшить свою жизнь, но в условиях плотного потока информации в СМИ и Интернете не могут разобраться, каким правилам следовать. 

Значительную часть пациентов составляют те, кто долго сидел на диетах, пробуя разные подходы, но эффекта не добился.

— Образование в этой сфере очень неоднородно, много псевдоспециалистов, и врачи, работающие в парадигме доказательной медицины, естественно, настораживаются, когда слышат слово «нутрициолог». 

До «МЕДСИ» я несколько лет работала во «ВкусВилл», руководила направлением «Питание и здоровье» и занималась внедрением научных рекомендаций по питанию в розничный формат. Это был масштабный проект — от просвещения клиентов до разработки продуктовой линейки. Еще раньше я много лет была занята в проектах по общественному здоровью и коммуникации, в том числе с крупными компаниями и международными организациями. Поэтому для меня особенно очевидно, насколько важны и клиническая диетология/нутрициология, и общественное здравоохранение, и работа с пищевыми производствами.

В рамках базовых навыков — по этому принципу и сформирована наша команда в «МЕДСИ» — не должно быть различий в фундаментальных знаниях между врачом‑диетологом и нутрициологом. Специалист должен отлично знать физиологию, фармакологию и многое другое.

Нутрициолог не ограничивается работой с пациентами с лишним весом. Правила питания встроены в терапию почти каждого заболевания. Поэтому специалист должен обладать набором фундаментальных медицинских знаний. Плюс психология: огромная часть работы остается на стороне пациента, и нутрициолог должен уметь мотивировать, поддерживать, помогать выполнять рекомендации так, чтобы человек не чувствовал вины или сильной фрустрации, если что-то не получается.

— Принципиальные качества для нутрициолога — ответственность и критическое мышление. На собеседовании я не задавала вопросы на чистое знание: невозможно помнить все. Бывает, например, что к специалисту 10 лет не приходили пациенты с заболеванием почек и он мог подзабыть какие‑то нюансы рекомендаций. Но он должен понимать, как работает организм и на какие источники следует опираться, чтобы найти решение. Умение читать научные исследования — очень важный навык. Члены моей команды им обладают, и для меня это принципиально.

— Для ответа на этот вопрос нужно просто встать на сторону пациента. Это касается не только нутрициологии — всегда, когда обычный человек сталкивается с медицинскими проблемами, он чувствует себя растерянным, ему страшно, и он хочет попасть к квалифицированному специалисту. В целом идею реестра я поддерживаю: все должно быть унифицировано, но подход требует гибкости.

В профессиональный стандарт обязательно должны входить серьезные знания по клинической физиологии, биохимии, основам эндокринологии и гастроэнтерологии и т.д. — без понимания того, как работает организм, качественно консультировать по питанию невозможно. Специалист также должен владеть базовыми методами работы с научными исследованиями, уметь критически оценивать данные — не только читать статьи, но и разбираться в их качестве и применимости к практике. Ведь мы говорим про доказательную медицину, а не про набор личных мнений.

Нужно ли обязательно оканчивать медвуз по специальности «лечебное дело» или обладать глубокими знаниями в хирургии? Вероятно, знания о способах накладывания швов для нутрициолога не так уж и важны.

— Мы не скатываемся в популизм, потому что ориентируемся на медицинские показатели и научные исследования. Маркетинг в стиле «питание лечит все» неприемлем. Как и в других медицинских направлениях здесь работает важнейший принцип: не навредить и всегда предупреждать о рисках. Это наша задача, ради этого мы учились и взяли на себя ответственность, дав клятву Гиппократа.

Если пациент говорит, что не будет следовать рекомендациям, мы честно обсуждаем возможные риски. Убедить удается не всегда, но мы обязаны попытаться защитить пациента — даже от его самого.

— Да, и примером этого выступает разработанная в «МЕДСИ» программа для пациентов с повышенным холестерином. Это состояние, при котором липидный профиль пациента (он включает в том числе показатели триглицеридов, общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП) выходит за пределы нормы. Дислипидемия повышает риск сердечно‑сосудистых заболеваний, инфаркта и инсульта, поэтому требует обязательной коррекции. Давайте не будем забывать, что сердечно‑сосудистые заболевания — убийца номер один в мире.

Команда нутрициологов «МЕДСИ» в начале года представила программу, разработанную в связке с кардиологами и терапевтами, чтобы обеспечивать пациентов нутритивным лечением при повышенном холестерине. 

Если не брать генетические формы дислипидемии, когда у человека нормальный вес, а холестерин повышен «по наследству», то изменение питания и образа жизни может дополнительно снижать уровень холестерина примерно на 15–20% и усиливать эффект медикаментозной терапии. У части пациентов с умеренными нарушениями этого бывает достаточно, чтобы не выходить на высокие дозы препаратов или отсрочить их назначение. Но решение о необходимости статинов всегда принимает лечащий врач на основании рисков и клинической картины.

Важна эта программа и для условно здоровых людей, которые хотят снизить, например, риск метаболического синдрома. Это состояния преддиабета, «предподагры» и т.д., хотя официальных диагнозов еще нет. 

Так что нутрициология может быть не только частью терапии, но и фактором превенции.

При этом грамотный нутрициолог всегда подчеркнет: если врач прописал медикаментозную терапию, значит, она показана и связана с реальными рисками. При оценке того же холестерина врачи смотрят на наличие атеросклеротических бляшек, рассчитывают риски сердечно‑сосудистых событий.

Другое дело — проблема псевдонутрициологов. Все понимают, что неправильное питание может привести к серьезным заболеваниям, но часто это недооценивают. Модные диеты с избытком белка могут привести к камням в почках и в желчном пузыре, к подагре. Дефициты микроэлементов, хотя мы и живем в стране, в которой нет перебоев с продуктами, могут провоцировать различные патологии здоровья, например остеопороз.

— Да, преодолевать приходится, и это не исключительно российская история. В моей практике в Канаде был случай, когда терапевт долго лечил пациента таблетками безрезультатно, а оказалось, что тот просто недоедал, был в состоянии истощения и поэтому организм не справлялся с болезнью.

В предотвращении подобных ситуаций большую роль играют правильно выстроенные коммуникации. Каждый раз, когда мы запускаем программу или развиваем направление, я много общаюсь с врачами: делаю презентации, рассказываю, как мы работаем. Важнейший тезис — нутрициолог не пытается зайти на поле врача, а хочет помочь ему и пациенту.

— Раньше говорили: «не более 10% насыщенных жиров в рационе» и предлагали фокусироваться на более полезных жирах — из жирной рыбы, оливкового масла, орехов, семян. И вот появились крупные исследования и мета‑анализы, которые показали, что влияние насыщенных жиров зависит от общего паттерна питания и источников жира. Поэтому современные рекомендации стали более нюансированными: важно не демонизировать отдельный продукт, а смотреть на рацион в целом.

Когда вышло это исследование, мой научный руководитель Василий Викторович Власов, которого называют отцом доказательной медицины в России, позвонил мне и в шутку сказал: «Я же тебе говорил, что можно есть все».

Другой пример — сахарозаменители или подсластители: эритрит, стевия, сорбит, маннитол и так далее. Маркетинг упирал на то, что «стевия — растительный продукт, эритрит — ноль калорий, давайте их всем»… Но еще когда я только училась, мы много обсуждали, что про сахар мы знаем все, а про подсластители — нет. 

И вот несколько лет назад вышел ряд исследований, показавших, что замена сахара подсластителями может быть не такой безобидной, как казалось. Для ряда подсластителей появились данные о потенциальных неблагоприятных эффектах — влиянии на микробиоту кишечника, метаболические и, возможно, онкологические риски. Поэтому мы сейчас относимся к ним осторожно и не рекомендуем использовать их без необходимости. А микробиота кишечника — один из ключевых факторов, который сейчас активно изучают: ее нарушения ассоциированы не только с ожирением и сердечно‑сосудистыми заболеваниями, но и с рядом психических расстройств, включая депрессию. 

Это напоминает историю с маргарином, который сначала считался прекрасной заменой масла, а потом выяснилось, что трансжиры намного вреднее насыщенных жиров.

Все это показывает, что нутрициология — динамичная дисциплина: постоянно появляются новые исследования, меняются рекомендации. Поэтому специалисту нужно постоянно учиться, уметь читать исследования и быть в этом искренне заинтересованным.