Клещи искусали Россию

Если раньше клещевой энцефалит в основном регистрировался на территории Зауралья, Сибири и Дальнего Востока, то теперь им можно заразиться в Подмосковье и даже в Крыму. Внесение вакцины и лекарства от энцефалита в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) сыграло с ними злую шутку. Во многих регионах тендеры на госзакупки были сорваны, нет вакцины и препаратов и в большинстве аптек, так как государство устанавливает предельные цены, а региональные власти — максимально возможные наценки.

Клещевой сезон в этом году в Центральной России начался в конце февраля. Сколько времени он продлится, не известно ни эпидемиологам, ни акарологам — специалистам по клещам. «В регионах с теплой зимой и ранней весной клещи появились раньше, чем обычно, — рассказала главный специалист по клещам ФБУН НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора Наталья Шашина. — Это произошло и в Москве, и в Подмосковье, где обычно они появляются в марте. Мы ведем мониторинг их активности, но пока невозможно дать прогноз того, когда закончится нынешний сезон. Мониторинг ведется по двум видам клещей — рода Ixodes, переносчиков вируса клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза, и рода Dermacentor, переносчиков возбудителей риккетсиозов человека и пироплазмоза собак». Обычно наиболее высокий уровень заболеваемости наблюдается в Красноярском крае, Челябинской области, Пермском крае и Кировской области.

В Сибири клещи также ожили на две недели раньше обычного — в начале марта. Они перезимовали с комфортом, и их количество побило многолетние рекорды. Главный специалист-эксперт отдела эпидемиологического надзора Роспотребнадзора по Кемеровской области Татьяна Савченкова отметила, что в этом году обращений в связи с укусами уже в два раза больше, чем в прошлом: «Если в 2019 году в области было зарегистрировано более 30 тыс. обращений людей в медицинские организации с присасыванием клещей, то на сегодняшний день число таких обращений уже превысило 10 тыс., из них около 3 тыс. — дети в возрасте до 17 лет». И это при том, что далеко не все пострадавшие обращаются в медицинские организации после присасывания клещей.

Наталья Шашина считает, что «вероятность того, что у иксодного клеща будет выявлен вирус клещевого энцефалита — единицы процентов». Однако этот факт не отменяет опасность, которой грозит укус клеща.

Иммуноглобулина на всех не хватит

Во многих регионах возник дефицит лекарства «Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита» — узконаправленного препарата, который представляет собой фракцию белка, содержащую антитела к этому заболеванию, и производится из крови иммунизированных доноров. Он необходим тем, у кого нет прививки и к кому присосался клещ, зараженный энцефалитом.

Первая информация, что в регионах Сибири энцефалитного иммуноглобулина не хватит на весь сезон (до конца октября), появилась в апреле. Чиновники местных минздравов просто не могли себе представить, что пациентов с присосавшимися клещами будет вдвое, а то и втрое больше, чем в прошлом году. Дмитрий Попов, министр здравоохранения Алтайского края, на днях заявил, что «есть определенное напряжение с иммуноглобулином» и что проблемы испытывает не только Алтайский край. Новосибирская область, Алтайский, Хабаровский края и еще несколько субъектов федерации объявили, что иммуноглобулина мало и он будет использован только для лечения детей.

Проблемы с обеспечением лекарством есть не только у региональных медицинских организаций, которые подчиняются местным минздравам, — он практически исчез из продажи на всей территории России. Эпидемиолог, профессор «Высшей школы экономики» Василий Власов подтвердил, что в настоящий момент существует проблема с доступностью иммуноглобулина: он выпускается в ограниченных объемах и достаточно дорог.

Если человеку требуется экстренная профилактика (она может быть проведена в течение трех дней после укуса клеща, зараженного вирусом энцефалита), то ему необходимо сделать укол из расчета 1 мл на 10 кг веса (10 ампул объемом 1 мл стоят от 7 тыс. руб.). Если энцефалит уже развился, то пациенту необходим курс лечения с введением от 80 до 130 мл иммуноглобулина, то есть потратить только на лекарство придется от 50 до 90 тыс. руб.

Но почему препарата нет ни в медучреждениях, ни в свободной продаже? Дело в том, что в 2018 году иммуноглобулин был включен в список ЖНВЛП. Цену на входящие в него препараты и вакцины (прививка от энцефалита тоже попала в список) определяет государство. Посредники и аптеки могут назначать на них фиксированные наценки — чем дороже препарат, тем они ниже. На первый взгляд — благое начинание, более того: в 2019 году вступили в силу новые правила, которые призваны выровнять закупочные цены на ЖНВЛП по всей стране. Но в итоге лекарственные оптовые компании, а это серьезный многомиллиардный бизнес, стали массово отказываться от участия в торгах на лекарства из списка (в нем около 800 наименований). В прошлом году было сорвано 144 тендера на поставку иммоноглобулина от энцефалита, количество отказов от торгов на другие препараты идет на тысячи (данные на декабрь 2019 года). Аптеки тоже не торопятся приобретать препарат из-за ограничения его маржинальности.

Губернатор Хабаровского края Сергей Фургал в своем инстаграме ответил на претензии граждан по поводу дефицита иммуноглобулина: «Эти препараты относятся к жизненно важным. Цена на них устанавливается государством. Мы не имеем права покупать дороже. Имеем право закупать только по 44-ФЗ через посредника. Но цена сегодня установлена такая, что никто не выходит на конкурс». И это при том, что максимальная наценка для оптовиков в крае установлена в размере от 12 % до 18 % в зависимости от района (в Москве и Подмосковье она составляет 10 %, в Белгородской области — 5 %). Но и такая наценка неинтересна оптовикам.

Обращение к федеральным властям помогли Сергею Фургалу найти поставщиков вакцины и иммуноглобулина, хотя и пришлось провести 12 тендеров. По данным издания AmurMedia, поставка иммуноглобулина в Хабаровский край ожидается в последней декаде июня, а вакцины — с 1 по 15 июля 2020 года, когда сезон клещей будет в самом разгаре.

Все лучшее — детям

Впрочем, врачи считают, что в некоторых случаях риск использования иммуноглобулина так же высок, как и риск от осложнений самого заболевания. В Европе и США иммуноглобулин для лечения клещевого энцефалита не используется с 90-х годов прошлого века. Там ведется тотальная вакцинация пациентов в регионах распространения энцефалитных клещей.

В России прививка от клещевого энцефалита не входит в национальный календарь профилактических прививок, хотя жители эндемичных территорий имеют право на бесплатную вакцинацию по эпидемическим показаниям. Население эндемичных по клещевому энцефалиту районов составляет примерно половину всех жителей страны.

Но в этом году во многих регионах не хватает и вакцины — или она поступит в регионы с большим опозданием, как в Хабаровском крае.

Такая ситуация удивляет экспертов. «Что касается вакцин, их дефицит невозможен в принципе, — уверена Наталья Шашина. — Только если какой-то регион пропустил время подачи заявок. Вакцины от энцефалита выпускаются во многих городах России — Москве, Томске, Новосибирске, есть возможность приобрести и зарегистрированные в России препараты иностранного производства, хотя они будут дороже стоить. Но в России количество привитых от клещевого энцефалита — менее 10 % населения».

По словам Татьяны Савченковой, в Кемеровской области вакцина закупается на средства областного бюджета. Дети прививаются бесплатно, как и часть взрослых. Вакцинация остальных жителей проводится за счет работодателя или за свой счет. В частных клиниках стоимость прививки от энцефалита составляет около 1 тыс. руб.

Но, похоже, тотальную вакцинацию могут себе позволить только сырьевые компании, которые работают на эндемичных территориях. К таким местам, например, относятся все районы Ханты-Мансийского автономного округа, в которых работает нефтяная компания «Лукойл». В компании рассказали «Ко», что «вакцинация против клещевого энцефалита для вахтовых работников проводится ежегодно в здравпунктах на территории месторождений. Работники аппаратов управления также имеют возможность вакцинации в поликлиниках по месту жительства. Кроме этого, на предприятиях в сибирских регионах сотрудникам выдаются специальные противоклещевые аэрозоли, а также противоэнцефалитные костюмы, способные поставить на пути опасных для человека паукообразных дополнительный защитный барьер».

Одежда и аэрозоли вместо лекарств и вакцин

Как защититься от укусов клещей, учитывая ситуацию с дефицитом иммуноглобулина и непопулярностью вакцинации? Специалисты советуют правильно подбирать противоклещевую верхнюю одежду и аэрозоли. Рассказывает Наталья Шашина: «Иксодный клещ может одновременно передавать несколько инфекций, одна особь может оказаться переносчиком до пяти возбудителей. Единственная инфекция, от которой есть вакцина, — это клещевой вирусный энцефалит. Но наиболее массовым является заражение иксодовым клещевым боррелиозом». Эксперт считает, что акарицидные препараты более эффективны от клещей, чем репелленты, их эффективность доходит до 100 %. «Они не отпугивают клещей, а убивают прямо на одежде», — резюмирует Наталья Шашина.