«Лично я рекомендую сдавать кровь на холестерин с рождения»

— Все вышеперечисленное верно, но в первую очередь я все-таки реаниматолог. По прошествии многих лет и в памяти, и в сердце остаются спасенные пациенты, в том числе дети. Я многие годы работал реаниматологом под руководством всемирно известного академика Владимира Александровича Неговского, создателя комплексной методики оживления человека. 

Для меня очень ценны и разработанные нами высокие технологии: включая иммуносорбцию ЛНП, которую мы изобрели и применили вторыми в мире, и иммуносорбцию Лп(а) — тут мы были уже первыми. Сюда же можно отнести и изолированную ультрафильтрацию крови, и другие технологии. Все это мы разрабатывали во время работы во Всесоюзном кардиологическом научном центре (сегодня РКНПК. — Прим. ред.) и Медицинском центре Управления делами президента РФ под руководством всемирного известного академика Евгения Ивановича Чазова. Легендарная личность и мой учитель. Он, кстати, пригласил меня на работу в медицинский центр Управления делами президента и отправил на специализацию в ведущий научный центр США. В медицинском центре я впоследствии проработал 22 года.

— Таких людей было несколько. Это выдающийся кардиолог Евгений Чазов, создатель мировой реаниматологии академик Владимир Неговский, изобретатель первой искусственной почки академик Герт Кулаков... Ну а мой последний работодатель — Владимир Петрович Евтушенков, руководитель АФК «Система». Именно с его поддержкой мы и создали Центр экстракорпоральных методов лечения в КДЦ МЕДСИ, Ученый совет ГК МЕДСИ, издавали медицинский журнал «Вестник Медси». Не могу не сказать о большой поддержке наших центров компетенции и лично меня президентом ГК МЕДСИ, доктором Брусиловой Еленой Анатольевной, возглавляющей компанию все последние сложные годы. 

В состав ученого совета МЕДСИ сегодня входят не только десятки известных российских академиков и профессоров, таких как Александр Чучалин и Александр Караулов, Александр Зубарев и Сергей Соловьев, но и профессора из Швейцарии, Германии, Франции, Греции и США.

— Не совсем так. Россия относится к странам с очень высокой смертностью от ССЗ. В 2020 году от них скончались около 930 тысяч человек, такова официальная статистика Росстата. При этом смертность по сравнению с 2019 годом выросла на 11,6% (+97,3 тысячи смертей).

— Первое — это, конечно, первичная профилактика факторов риска, то есть причин заболевания. Второе — профилактика осложнений у пациентов с ИБС, сердца и мозга у пациентов с атеросклерозом после инфарктов и инсультов. Сюда входит повышение плохих холестериновых фракций, сахарный диабет, артериальная гипертония, курение, низкая физическая активность, избыточный вес. Например, снижая холестерин, вы уже на 24% уменьшаете вероятность инфаркта. Снизили давление — еще на 20%. Бросили курить — еще на 12%. Повысили физическую активность — дополнительно на 5%. В совокупности на снижение смертности от ишемической болезни сердца эти факторы влияют на 44%. Еще на 47% влияет вторичная профилактика, то есть непосредственно лечение.

— К сожалению, в нашей стране тема первичной профилактики упускается. Куда популярней профилактика вторичная: стентирование, АКШ, лечение ишемической болезни сердца. Такой перекос связан с нехваткой информированности, причем как среди самих пациентов, так и среди врачей. Мы в МЕДСИ все время повторяем о важности первичной профилактики, главное предназначение которой — сделать так, чтобы до инсультов и инфарктов просто не доходило.

— Атеросклероз — одна из главных причин сердечно-сосудистых заболеваний — представляет собой отложение в организме холестерина. Видов холестерина очень много: есть женский и мужской холестерин, есть холестерин, который зависит от того, как мы питаемся. Питаемся мы не всегда идеально, из-за чего повышается уровень триглицеридов, возникает избыток жиров. Есть так называемый хороший холестерин — липопротеид высокой плотности, он защищает от атеросклероза. Повысить его может помочь двигательная активность и, как это ни странно, умеренное употребление «правильных» спиртных напитков — конечно, в ограниченных количествах, а также современные гиполипидемические препараты и процедуры терапевтического афереза, удаляющие только плохой холестерин.

— У алкоголиков ведь не бывает атеросклероза, у них чаще язва желудка и поражение печени. Поэтому все в пределах разумного. А я бы хотел акцентировать внимание на двух видах холестерина, который откладывается в сосуды. Это ЛНП и Лп(а) — самые атерогенные и тромбогенные липопротеиды.

— Наследственная гиперхолестеринемия, когда дефектный ген передают ребенку оба родителя, встречается у одного-двух человек на миллион населения. А заболевание, называемое гетерозиготной гиперхолестеринемией (когда дефектный ген передает один из родителей), встречается у каждого 160-го жителя нашей страны.

При этом своевременный диагноз устанавливается, к сожалению, только у 1–2% населения. А повышенный уровень Лп(а) в результате генетического дефекта, вызывающего атеросклероз и его осложнения, сегодня встречается у каждого шестого жителя нашей страны. И диагноз часто ставится, когда уже развивается ИБС (ишемическая болезнь сердца. — Прим. ред.), инфаркт или инсульт. Вот почему так важна своевременная диагностика, лучше в подростковом возрасте, а в идеале — с рождения. Тогда своевременное лечение не позволит развиться ИБС, инфаркту или инсульту.

— Бить в колокола по поводу высоких уровней Лп(а) в мире стали только в последние годы. Это наследственный холестерин, медикаментозные способы снижения которого на сегодня малоэффективны. Но существует возможность использования наших технологий и избирательного удаления именно вот этого Лп(а).

Пациенты с таким диагнозом тоже с определенной периодичностью ходят в МЕДСИ, получают процедуры, и это позволяет не только предотвращать инфаркты и инсульты, но и вызывать регрессию атеросклероза с уменьшением размеров атеросклеротических бляшек, улучшать проходимость сосудов и их функции, способствовать рассасыванию отложений холестерина в тканях (ксантомы и ксантелазмы) у самых сложных пациентов с наследственной гиперхолестеринемией. Да и наука не стоит на месте. Современные препараты — ингибиторы PCSK9 — уже способны уменьшать его уровень почти на треть. Также в мире разрабатываются новые препараты, которые, возможно, уже в ближайшие годы смогут с эффектом применяться при этих нарушениях.

— Холестерин, как вы знаете, поступает извне и синтезируется в организме. И основная проблема возникает тогда, когда печень не выводит синтезированный, в нормальных количествах поступивший холестерин. То есть в печени нет или слишком мало работающих рецепторов, которые выводят холестерин из организма. Тогда он накапливается в нем и откладывается в сосуды.

— Причины наследственные. Заболевание, связанное с нарушением холестеринового обмена и имеющее генетическую причину повышения ЛНП в крови пациента, называется наследственной гиперхолестеринемией. Кроме того, процесс выведения из организма может блокировать PCSK9.

— Когда оба родителя передают свои дефектные гены ребеночку, такие дети, бывает, не доживают до десяти лет. У них в печени просто не обнаруживается нужных выводящих рецепторов, и они оказываются покрыты холестерином — как внутри, так и снаружи. И на моей памяти умирали от инфаркта в четыре годика, в восемь лет... Но в кардиологическом научном центре под руководством талантливого ученого-биохимика, профессора Сергея Николаевича Покровского были созданы высокоэффективные, уникальные своей селективностью иммуносорбционные колонки. Мы разработали технологию лечения наших пациентов с использованием этих колонок и успешно применяем этот метод почти 40 лет. Уже 38 лет занимаемся лечением таких детей, и сейчас эти ребята живы, здоровы. И это самый продолжительный опыт в мире эффективного лечения таких тяжелых пациентов.

— За счет процедуры иммуносорбции избирательно удаляются липопротеиды низкой плотности или липопротеиды Лп(а) — то есть вещества, которое вызывает ИБС, инфаркты и инсульты. При этом все нужное и полезное в крови у человека сохраняется. Фактически это заместительная терапия, выполняющая функцию рецепторов печени по удалению холестерина. Кстати, эти колонки чисто российское ноу-хау, разработанное на базе Института клинической кардиологии имени Евгения Чазова и впервые примененное нами в лаборатории профессора Валерия Кухарчука.

— Иммуносорбционные колонки создал коллектив под руководством профессора Сергея Покровского. А я разрабатывал методики и технологии лечения. За прошедшие годы эти технологии при моем участии применили в отношении 19 тысяч пациентов.

Мы тогда в МЕДСИ получили большой грант от мэра Москвы Юрия Лужкова и совместно с кардиологическим центром им. Чазова продемонстрировали на примере 120 самых тяжелых больных, что благодаря такому лечению рассасываются холестериновые бляшки. То есть их можно не оперировать, а уменьшать, селективно удаляя только плохой холестерин. Проведение процедур приводит к регрессии атеросклероза. Первую процедуру иммуносорбции в стране мы провели почти 38 лет назад.

— Основное преимущество данной технологии в том, что она проводится персонально для каждого клиента. Колонка рассчитана примерно на два года, и в среднем в течение полутора-двух лет мы можем провести для одного пациента до двухсот циклов. Одна из наших пациенток — девушка Майя из Болгарии — получает такое лечение с шести лет. У нее тот самый случай, один на миллион, когда оба родителя передают ребенку дефектный ген. 

У Майи полностью отсутствуют рецепторы в печени, практически не выводился холестерин, и в семь лет она могла умереть от ишемической болезни сердца. Мой учитель Евгений Иванович Чазов принял ее на лечение в наш центр. Сейчас она уже 38 лет у нас на этой процедуре — живет, здорова, у нее чистые сосуды, полностью рассосались холестериновые наросты в коже. Она приходит к нам раз в десять дней, и мы у нее этот «плохой» холестерин выводим. Майя с отличием закончила МГУ, знает три языка, живет и работает в Москве. Прошли годы — и сегодня таких пациентов у нас десятки тысяч. То есть мы почти 40 лет лечим детей, которые не дожили бы и до десяти. Но для основной массы пациентов достаточно лечения в течение одного-двух лет. 

К слову, для Европы наследственная гиперхолестеринемия действительно является огромной проблемой. В 2005 году я выступал с докладом на съезде кардиологов Германии, и там мы впервые показали, что можно уменьшать этот генетический, очень «злой» холестерин, который вызывает тромбозы, инфаркты и инсульты у пациентов. Вскоре после этого страховые компании ФРГ стали оплачивать данный вид лечения. Кстати, профессора из Германии и других стран проходили у нас обучение этим технологиям, получили наши сертификаты. В Германии сейчас более 90 центров терапевтического афереза, в которых лечатся десятки тысяч пациентов, кому не помогает лечение лекарствами. В России, к сожалению, это продвигается куда медленнее. Наш Центр терапевтического афереза в КДЦ МЕДСИ на Белорусской на сегодня обладает наибольшими мощностями и опытом в части ЛНП- и Лп(а)-афереза.

— У нас есть пациенты, у которых по шесть, по восемь стентов стоит. Бывает, что кардиохирурги вынуждены по много раз оперировать пациентов из-за прогрессирования процесса. А когда нам удается устранить причины и снизить ЛНП до уровня, при котором болезнь не прогрессирует, то больше они в кардиохирургию не попадают. В МЕДСИ они наблюдаются годами — по 10, 15 лет, и этот процесс полностью останавливается. У многих пациентов идет обратное развитие атеросклероза.

— Конечно. Для этого нужно сдать анализы на липиды, включая показатель Лп(а). Если он повышен, мы назначаем лечение. Знаете, сколько наследственных диагнозов своевременно ставится в нашей стране? Один процент от всей массы. В нашей клинике — 58%. То есть мы уже находимся на уровне ведущих стран мира, которые занимаются липидологией и демонстрируют лучшие результаты.

— Важность диагностики понимают во всем мире. В январе 2020 года прозвучал глобальный призыв к действию в отношении семейной гиперхолестеринемии — наследственного заболевания, для которого характерно повышение уровня ЛНП в крови. К миру консолидированно обратились Европейское общество атеросклероза, Европейское общество семейной медицины, Всемирная федерация сердца и другие сообщества. Они заострили внимание на важности своевременной диагностики данного заболевания. Оказалось, что девять из десяти людей, родившихся с семейной формой гиперхолестеринемии, живут без постановки диагноза, пока их не настигнет инфаркт или инсульт. И при отсутствии лечения риск заболевания и смерти у таких людей увеличивается в 20 раз. Однако, если вовремя поставить диагноз и назначить лечение, можно предотвратить и инфаркты, и инсульты, и стентирование, и необходимость АКШ.

— Для постановки диагноза не требуется сложных генетических исследований. Просто если у человека высокий холестерин, высокий холестерин у его близких родственников, а в семье были зафиксированы инфаркты и инсульты в возрасте до 55 лет — это уже показатель того, что заболевание наследственное. Детям, в семье которых были случаи сердечно-сосудистых заболеваний в раннем возрасте, обследование нужно проводить с пяти лет или даже раньше. Лично я советую сдавать кровь на холестерин с рождения. И каждому взрослому хотя бы раз в жизни нужно сдать анализы и определить уровень Лп(а).

— Да, например, ксантомы — холестериновые наросты. Они могут как локально образовываться на одном участке тела, так и распространяться по всей коже. Еще один признак — ксантелазмы. Это располагающиеся на веках бляшки желтого цвета. Офтальмологи также передают нам пациентов, у которых выявляется липоидная дуга роговицы.

— Если мы говорим о том, что пациент может сделать сам, то это отказ от любой формы курения, соблюдение диеты с низким потреблением насыщенных жиров и акцентом на цельнозерновые продукты, овощи, фрукты и рыбу. Это, конечно же, физическая активность — 3–5–7 часов в неделю или 30–60 минут в день. Это контроль показателей избыточной массы тела. Считается превышенным обхват талии у женщин более 80 сантиметров, у мужчин — 94 сантиметра. Это прием антигипертензивных препаратов.

— Непосредственно терапия также включает в себя несколько этапов в зависимости от степени тяжести. Сначала мы назначаем прием статинов — лекарственных препаратов, которые блокируют выработку холестерина в печени. Если этого недостаточно, добавляется эзетемиб, который в кишечнике предотвращает всасывание избыточного холестерина с пищей. В случае если и это не помогает — применяются ингибиторы PСSK9. На сегодня это единственные препараты, которые снижают не только ЛНП, но и Лп(а). Если всего вышеперечисленного оказывается недостаточно, на выручку приходит аферез липопротеидов низкой плотности или аферез Лп(а). Это отечественное ноу-хау: мы первыми разработали технологию лечения пациентов с гипер-Лп(а) — методом иммуносорбции на российских сорбентах. На сегодняшний день это наше самое мощное лечение, которое ставит на ноги самых тяжелых пациентов. Но о нем я уже рассказывал выше.

— Каждый месяц КДЦ МЕДСИ на Белорусской проводит по несколько «Липидных школ» для клиник по всей стране. Вместе с нами их организаторами выступают Национальное общество атеросклероза РФ (НОА) и Российское кардиологическое общество. Там мы рассказываем о факторах риска ИБС, лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике дислипидемий, особенностях лечения при сопутствующих патологиях, факторах риска. Таким образом, обучение проходят более 200 врачей в год из разных городов России. А на базе медицинских учреждений МЕДСИ открываются липидные клиники и кабинеты. Кроме того, в последние годы мы максимально усовершенствовали программы экспресс-диагностики (check-up) в клинике МЕДСИ на Белорусской.

— Да. Быстрой и углубленной диагностики — на современнейшем оборудовании и с использованием последних достижений. По его итогу пациент получает заключение из трех частей, куда входит генетическое обследование, результаты обследования организма (включая ЭКГ, гастроскопию, ультразвуковые исследования), а также подробные рекомендации для пациентов.