Острая медицинская недостаточность

От реформы отчественного здравоохранения пока что выиграли только владельцы частных клиник.

На территории бывшей медсанчасти № 47 «Главмосстроя» на Мичуринском проспекте в Раменках, как стало известно «Ко», начались инженерно-геологические изыскания для нового строительства. Рабочие бурят скважины, берут пробы воды и грунта.

Два семиэтажных больничных корпуса на 4,6 га столичной земли достались в 2013 г. АФК «Система» Владимира Евтушенкова при объединении активов ГК «Медси» и ГУП «Медицинский центр управления делами мэра и правительства Москвы» (ГУП МЦ). Тогда ГУП МЦ оплатило допэмиссию «Медси» на 6,043 млрд руб. своим имуществом. Двумя годами позже «Система» выкупила долю города в «Медси» (25,02%) практически за те же деньги (6,116 млрд руб.).

Медсанчасть № 47 не работает уже несколько лет, но больницу в ее зданиях «Медси» так и не открыла, хотя бывшие врачи медсанчасти рассказывали, что незадолго до закрытия корпуса были отремонтированы и переоборудованы. Сейчас по этому адресу располагается одна из пяти баз бригад «Скорой помощи» «Медси».

«Медси» собиралась построить на территории медсанчасти № 47 клинико-диагностический центр с дневным стационаром. Правительство Москвы предварительно одобрило многоэтажную жилую застройку на 132 000 кв. м с детским садом на 100 мест и медицинский центр с тремя объектами — больницей (10 000 кв. м), перинатальным центром (15 000 кв. м) и административным зданием (3000 кв. м). В конце прошлого года Градостроительно-земельная комиссия Москвы одобрила план земельного участка на Мичуринском проспекте, разрешив возведение жилой недвижимости.

По оценкам экспертов, инвестиции в строительство составят 8–11 млрд руб., а стоимость квартир на начальном этапе — 180 000–200 000 руб. за 1 кв. м. Таким образом, 132 000 кв. м можно будет реализовать минимум за 23,7 млрд руб. Строительство клиники прибавит к смете примерно 2 млрд руб. Маржинальность проекта будет хорошая.

«Ко» проанализировал, что помогает развиваться частной медицине, и составил рэнкинг крупнейших негосударственных многопрофильных клиник.

Экспансия Евтушенкова

Крупнейшей по выручке многопрофильной медицинской компанией «Медси» была до 2015 г. Но в этом бизнесе Владимир Евтушенков оказался, можно сказать, случайно. В 1990 г. его компания купила контрольный пакет акций ВАО «Интурист» — реорганизованного государственного акционерного общества по иностранному туризму. На тот момент эта компания, по сути, была самостоятельной отраслью экономики, состоящей из 107 турпредприятий. В его составе была и поликлиника, где проходили плановое медицинское обследование и лечение сотрудники «Интуриста», а в 1989 г. в партнерстве с французской компанией Europ Assistance, занимающейся организацией неотложной медицинской помощи, на ее базе был создан кабинет для обслуживания иностранных граждан в Москве.

В 1996 г. поликлиника была реорганизована в ЗАО «Медси», основным акционером которого стала «Система».

Владимир Евтушенков был дружен с бывшим столичным градоначальником Юрием Лужковым. Известно, что бизнес «Системы» также построен в первую очередь на столичных активах — это МГТС, МТС, «Детский мир», завод «Микрон» в Зеленограде и группа компаний «РТИ», девелоперская компания «Система-галс» (продана за долги ВТБ) и, наконец, «Медси». После отставки Лужкова Евтушенков заручился поддержкой нового мэра Сергея Собянина.

В 2012 г. «Медси» и ГУП МЦ объединили активы. В результате сделки ГУП МЦ получило 25,02% в объединенной компании, а «Медси» — пять поликлиник и 16 санаториев, пансионатов и баз отдыха, обслуживавших московских чиновников. Благодаря этому сотрудничеству государственные больницы обеспечивали «Медси» гарантированный трафик. До объединения с ГУП МЦ она предоставляла услуги профилактики, ранней диагностики заболеваний, оздоровительные услуги, а также первичной и специализированной помощи. После сделки к ее портфелю добавились услуги экстренной, неврологической и скорой помощи. Резко выросла и выручка. В 2013 г. она увеличилась на 41,3% — с $208 до $294 млн.

Впрочем, новые активы не сыграли в плюс. В 2015 г. выручка «Медси» сократилась на 15,7% — до 8,2 млрд руб., чистый убыток составил 127 млн руб. Связано это было с тем, что с 2015 г. указом мэра Москвы бесплатное обслуживание чиновников в госклиниках было заменено на ежегодные денежные компенсации. Финансовые показатели могли оказаться еще скромнее, если бы не региональная экспансия и диверсификация бизнеса.

Некоторое восстановление компании началось в прошлом году. В III квартале 2016 г. ей удалось довести выручку до показателей 2014 г. Как говорится в отчете «Системы», роста в 2016 г. удалось достичь «в основном благодаря увеличению среднего чека на 17,2%».

В прошлом году Евтушенков попытался повторить схему, реализованную с ГУП МЦ, с ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава (РНЦ МРиК). Бизнесмен написал письмо на имя премьера Дмитрия Медведева с просьбой передать этот актив в управление «Медси» в рамках государственно-частного партнерства.

РНЦ МРиК — это не только площади в новом комплексе «Новый Арбат, 32», по соседству с отелем Marriott Novy Arbat, но и пять санаториев: «Горный воздух», «Кавказ», санаторий им. И.М. Сеченова, «Россия» и ЛКРЦ «Курортная больница» в Ставропольском крае. Кроме них — реабилитационный комплекс со стационаром на 300 коек в селе Юдино Московской области и санаторий «Вулан» на 300 коек в Геленджике.

На прошлой неделе Евтушенков в эфире «России-24» подтвердил свои планы относительно РНЦ МРиК. Но Минздрав выступил против. «Минздрав России не рассматривает возможность передачи центра в оперативное управление или его приватизации какой-либо частной компанией», — заявили в ведомстве в ответ на слова Евтушенкова.

Из «Медси» предприниматель хочет сделать национальную сеть, клиники которой будут присутствовать в каждом регионе. Сейчас сеть состоит из 13 клиник в Москве и области, имеет три клинико-диагностических центра в Москве, семь региональных клиник, три санатория, службу «Скорой медицинской помощи», три велнес-центра и 55 медпунктов в регионах.

Стройки Курцера

Родить в клинике «Мать и дитя» Марка Курцера — удовольствие недешевое. Программа «Ведение родов», в зависимости от категории врача, стоит 150 000–375 000 руб. VIP-роды обойдутся в 930 000 руб. Самая дешевая из VIP-программ, «Ведение беременности» (с 36-й недели), стоит 80 400 руб. Но высокие цены не останавливают пациентов. Только в прошлом году количество родов в его клиниках увеличилось на 20%, циклов экстракорпорального оплодотворения — на 51%.

С 2010 г. выручка клиник Курцера растет не меньше чем на 25% в год. В 2014 г. она составила 7,2 млрд руб., в 2015 г. — 9,5 млрд руб., в первом полугодии 2016-го — 5,8 млрд руб.

Выпускник 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова Курцер ассистировал на операциях, еще будучи студентом. Окончив в 1982 г. ординатуру, он через 10 лет стал доцентом кафедры акушерства и гинекологии мединститута им. Пирогова в известной столичной 31-й больнице, а затем главным врачом самого большого в Москве роддома — Центра планирования семьи и репродукции на Севастопольском проспекте. Курцер 10 лет был главным акушером-гинекологом Москвы. У него рожали жены федеральных и городских чиновников и миллионеров из «золотой сотни» Forbes. Именно связи помогли знаменитому врачу стать известным бизнесменом.

Бурное развитие ГК «Мать и дитя» (принадлежит кипрской фирме MDMG, основным владельцем которой является Марк Курцер) началось с открытия в 2006-м первого в Москве частного роддома — Перинатального медицинского центра (ПМЦ). Под строительство ПМЦ на льготных условиях Курцер получил от правительства Москвы участок земли площадью 1,36 га. Кредит под строительство ПМЦ Курцеру предоставил Сбербанк под гарантию основателя компании — дистрибьютора лекарств «СИА интернейшнл» Игоря Рудинского. Как писали «Ведомости», для реализации этого проекта была создана инициативная группа, куда вошли, в том числе, Игорь Рудинский и основатель сети фитнес-клубов World Class Ольга Слуцкер. За два года ПМЦ вышел на полную загрузку, несмотря на то, что роды там в 2,5 раза дороже, чем платные контракты в государственных роддомах.

У MDMG два драйвера роста — открытие новых госпиталей и покупка медицинских компаний, специализирующихся на гинекологии. Источник финансирования — деньги, полученные от IPO ($289 млн) и банковские кредиты.

В 2013-м в подмосковной деревне Лапино открылся большой госпиталь-роддом, построенный на кредит ВТБ в 2,9 млрд руб. И он в первый же год работы принес группе 1 млрд руб. выручки. Это не только роддом — это детский центр (поликлиника и стационар), центр женского здоровья (поликлиника и стационар), отделения хирургии, травматологии, диагностики и реабилитации.

В 2014 г. за $45,5 млн Курцер купил сильного конкурента — новосибирскую сеть «Авиценна», принадлежавшую медику-предпринимателю Борису Айзиковичу. Это стало самым дорогим приобретением MDMG. Таких денег за региональный актив на российском медицинском рынке еще никто не платил.

В середине февраля MDMG представила новый план развития сети клиник. К 2021 г. компания планирует построить в регионах 10 новых госпиталей суммарной стоимостью более 28 млрд руб. Начало строительства больницы в Тюмени и второго госпиталя в Лапино намечено на второе полугодие 2017 г. На постройку этих объектов потребуется 10,4–11,4 млрд руб. Сейчас у MDMG отношение долга к EBITDA — 0,6, и этот показатель спокойно можно увеличить до 2,5. Отраслевые эксперты считают планы компании реалистичными, но результаты ее работы ставят в зависимость от наличия платежеспособного спроса на достаточно дорогую медицинскую помощь в регионах.

Бывший директор

Европейский медицинский центр (European Medical Center — ЕМС) занимает третье место в рэнкинге «Ко» среди крупнейших частных медицинских клиник России с выручкой 7,6 млрд руб. по итогам 2015 г. Компанию до 2010 г. возглавлял нынешний заместитель мэра Москвы Сергея Собянина Леонид Печатников, и все последние ее достижения участники рынка связывают именно с ним. В 1994 г. француз с русскими корнями Андре Кобулофф выкупил у холдинга Europ Assistance небольшую убыточную фирму, пригласил французских специалистов, и дела наладились. Цены на услуги были высокими, но за европейский сервис и систему работы по принципу «семейный доктор» люди готовы были платить. В 2004 г. клинику возглавил бывший главный терапевт Центральной республиканской клинической больницы Минздрава РСФСР и основатель первого советско-французского медицинского СП «Сана» Леонид Печатников. Но денег на дальнейшее развитие у компании не было. В 2006 году бизнес купили основатели ритейлера «Аптечная сеть «36,6», но из-за проблем в своей компании удержать его не смогли. Год спустя ЕМС был продан бывшим акционерам компании «Нидан соки» — Игорю Шилову и его партнерам.

В декабре 2010 г. Леонид Печатников был назначен руководителем департамента здравоохранения города Москвы. Но система, созданная им, сохранилась, цены также остались самыми высокими на рынке. Например, МРТ головного мозга в ЕМС стоит 12 650 руб., в АО «Медицина» — 12 550 руб., «Мать и дитя» за эту процедуру берет 7600 руб., «Медси» — от 7200 руб., а «СМ клиника» — от 5000 руб.

Открытие новых клиник увеличило долговую нагрузку ЕМС. Пришлось искать новых партнеров. В марте 2012 г. фонд Baring Vostok Private Equity Fund IV купил 27% акций центра за $100 млн. Но владельцы ЕМС рассчитывали не только на внешних инвесторов. За последние шесть лет компании, связанные с Игорем Шиловым и его партнерами, стали для Москвы крупнейшими поставщиками томографов, лекарственных препаратов и детского питания. В общей сложности они получили заказов на томографы от департамента здравоохранения столицы на 12 млрд руб. «Ведомости» писали, что по сумме сделок прошлого года с департаментом здравоохранения Москвы на закупку лекарственных препаратов лидируют компании «Фармадис», «Тагор», «Эзра» и «Аквиста», также структуры, связанные с основателями и менеджерами ЕМС или их партнерами. В 2016 г. эти компании выиграли городские аукционы на 14,7 млрд руб. Это 27% от закупок департамента. Ближайшие конкуренты — «Фармстандарт» и «Биокад», совладельцем которого является «Фармстандарт», — получили заказы на 8,9 млрд руб., «Р-фарм» — на 7,4 млрд руб. Несколько лет назад, когда всплыла история с томографами, Леонид Печатников объяснял, что его бывшие партнеры по ЕМС помогли «сломать» рынок и снизили цены на медицинское оборудование. Насколько адекватны цены прошлогодних закупок, сказать сложно. По оценке отраслевого издания Vademecum и аналитической компании Headway Company, онкологическая больница № 62 (в декабре прошлого года разгорелся скандал вокруг ее автономии) покупала лекарства на 13–79% дешевле, чем департамент. Кстати, до этого года ЕМС был единственной частной клиникой, делавшей пациентам с онкологическими заболеваниями высокоточную позитронно-эмиссионную компьютерную томографию по программе обязательного медицинского страхования (ОМС). В этом году госконтракт на оказание подобных услуг выиграла ОАО «Медицина».

В прошлом году фонд Baring Vostok начал искать покупателя на свой пакет акций (27,8%) ЕМС. Причины в Baring Vostok не комментируют, но фонд периодически пересматривает свой портфель инвестиций. Интерес к ЕМС проявляла «Северсталь-групп» Алексея Мордашова. Но о подготовке к сделке ничего неизвестно. Стороны не комментируют этот вопрос.

Вырученные менеджментом центра средства могут пойти на финансирование проекта по реконструкции Московской городской клинической больницы № 63, за право стать концессионером которой ЕМС в 2013 г. заплатил 1 млрд руб. В прошлом году ЕМС передумал реализовывать проект и через суд пытался признать концессионное соглашение с городом недействительным, но безуспешно.

Вторая тройка

Лидеры рынка известны, и вряд ли их позиции по итогам 2016 г. изменятся. Можно было бы включить в рэнкинг компанию «Инвитро» с оборотом 11 млрд руб. по итогам 2015 г. Но это исключительно лабораторная сеть.

По данным портала Vademec.ru, за первой тройкой крупнейших многопрофильных компаний с большим отставанием следуют «Ава-Петер» (выручка по итогам 2015 г. 3,687 млрд руб.), «СМ клиника» (3,685 млрд руб.) и ОАО «Медицина» (3,526 млрд руб.). Более свежую отчетность эти компании не представили. Единственный прогноз дал генеральный директор «Ава-Петер» Глеб Михайлик. В первом полугодии 2016 г. группа его компаний («Ава-Петер» и «Скандинавия») увеличила выручку на 27%, до 2,1 млрд руб., а по итогам года планирует выйти на 4,3 млрд руб. Это питерская компания с финскими акционерами (компания Scanfert Oy) работает на рынке с середины 1990-х. «Сначала они открыли кабинет ЭКО, затем многопрофильную клинику, потом начали развивать амбулаторные центры», — рассказывает генеральный директор СРО «Ассоциация частных клиник Санкт-Петербурга» Александр Солонин. В 2011 г. «Ава-Петер» взяла в управление Центр планирования семьи и репродукции в Казани. В 2015-м «Ава-Петер» открыла очередное отделение в Санкт-Петербурге — «Северная клиника» в Приморском районе под брендом «Скандинавия».

В начале прошлого года часть компании «Ава-Петер» выставляли на продажу из-за высокой долговой нагрузки (примерно 1,3 млрд руб.). Владельцы компании не подтверждали это и говорили лишь о поиске стратегического инвестора — средства требовались на возведение второй очереди «Северной клиники». Для строительства первой очереди компания привлекла валютные кредиты — около $8 млн. Девальвация рубля заставила думать о возврате долгов. В конце прошлого года «Ава-Петер» разморозила проект второй очереди «Северной клиники» и намерена открыть ее в 2018 г. Инвестиции составят 1,3 млрд руб.

Драйверы рынка

«Совокупный объем рынка медицинских услуг в РФ за 2016 г. оценивается в 2,4 трлн руб. Сегмент коммерческих медицинских услуг в 2016 г. в РФ составил не менее 0,4 трлн руб., прибавив 8% по сравнению с 2015 г. Такая же динамика должна сохраниться и в этом году», — считает финансовый аналитик ГК «Финам» Тимур Нигматуллин.

Подтверждает эти цифры и Александр Солонин. По его словам, рост выручки частных клиник связан с расширением ими спектра услуг, началом работы в системе ОМС и лучшей по сравнению с госучреждениями сервисной составляющей. «Платная медицина устраняет недостатки бесплатной, — отмечает директор Института экономики здравоохранения ВШЭ Лариса Попович. — Население начало предъявлять повышенные требования к условиям оказания медпомощи. Если пациент не хочет или не может ждать неделю УЗИ по бесплатной записи, он идет в платную клинику».

Опросы медработников и пациентов, проведенные фондом независимого мониторинга «Здоровье», говорят о снижении доступности медпомощи для россиян и, как следствие, росте объема платных медицинских услуг за последние несколько лет. И причина этого — запущенная в 2012 г. Минздравом реформа. «Региональные власти активно занимались оптимизацией медицинских организаций, без учета плотности и возрастного состава населения и транспортной инфраструктуры региона, — отмечает директор фонда „Здоровье“ Эдуард Гаврилов. — Только за 2015 г. было сокращено 3200 поликлинических подразделений в составе медицинских организаций — 40 000 коек».

Еще одна причина снижения доступности медпомощи — планомерное увольнение медработников, которое продолжалось до последнего времени. За 2015 г. численность врачей сократилась на 2300 человек, а средних медицинских работников — на 22 400 человек, невзирая на то, что уже к концу 2015 г. обеспеченность населения врачами была на 7,5% ниже целевого показателя госпрограммы «Развитие здравоохранения». Тем не менее регионы планируют дальнейшее сокращение численности медработников.

На этом фоне объемы оказанной медицинской помощи продолжают снижаться. Данные за 2016 г. еще не опубликованы, а в 2015 г. по сравнению с 2014-м число госпитализированных пациентов по России снизилось на 817 000 человек (-2,6%). Роста смертности пока нет, но это ненадолго. «Последние несколько лет в большинстве регионов и по России в целом стал расти показатель смертности „от прочих причин“, — говорит Эдуард Гаврилов. — В 2014 г. он вырос на 24,3%, в 2015-м — на 10,7%, в 2016-м — еще на 6,8% и оказался на втором месте по значимости, опередив даже смертность от онкологических заболеваний. По мнению многих экспертов, при помощи этого показателя регионы „улучшают“ статистику по смертности от болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний». «Они играют статистикой, — подтверждает заместитель руководителя формулярного комитета РАМН Павел Воробьев. — Если у человека случился инфаркт уже в больнице, а так бывает часто, в этом случае смерть записывается под шифром основного заболевания, а инфаркт пациенту не ставят».

В результате Россия оказалась на последнем, 55-м, месте в рейтинге эффективности систем здравоохранения, опубликованном агентством Bloomberg. В предыдущих исследованиях Россия не была представлена, поскольку средняя продолжительность жизни населения страны на тот момент составляла менее 69 лет. Сейчас в России средняя продолжительность жизни граждан — 70,3 лет, стоимость медицинских услуг на душу населения — $893 в год, доля расходов на здравоохранение — 7,07% от ВВП. В пятерке худших, помимо нашей страны, также находятся Бразилия, Азербайджан, Колумбия и Иордания.