Сбой системы
Реформа обязательного медицинского страхования откладывается еще как минимум на полгода. В начале апреля правительство отклонило законопроект «Об обязательном страховании в РФ». Заинтересованные в новой системе ОМС ведомства вновь не смогли между собой договориться. Теперь поступление законопроекта в Госдуму ожидается не ранее 2005 года.
Врача вызывали?
Согласно российской Конституции каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которую в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывают бесплатно.
Бесплатное медицинское обслуживание россияне получают за счет государственных источников финансирования – системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и бюджета федерального и регионального уровней.
Из системы ОМС финансируется около 40% бесплатного медицинского обслуживания. Средства в систему ОМС поступают из двух источников: из взносов работодателей в размере 3,6% от фонда оплаты труда и из местных бюджетов по подушевому нормативу за неработающее население.
Схема движения денежных средств в системе ОМС такова: от работодателей 3,4% фонда оплаты труда поступают в территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Оставшиеся 0,2% направляются в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС). ТФОМС выделяют деньги страховым компаниям по подушевому нормативу в зависимости от количества застрахованных. А страховщики оплачивают счета от лечебно-профилактических учреждений за оказанную медицинскую помощь.
ТФОМС также получают деньги из местных бюджетов по подушевому нормативу за неработающее население и передают их страховщикам.
В 2003 году стоимость системы ОМС составила 160 млрд руб., а ее дефицит превысил 20%. Основная причина связана с тем, что местные бюджеты либо устанавливают заведомо низкую ставку подушевого финансирования за неработающее население, либо производят финансирование по остаточному принципу. Система ОМС вынуждена существовать за счет взносов работодателей, которых явно недостаточно.
По расчетам Минэкономразвития, стоимость программы ОМС будет ежегодно увеличиваться на 25 – 30% и к 2008 году составит 226,1 млрд руб. (подробнее см. табл. 1).
Поэтому основная задача реформирования системы ОМС заключается в том, чтобы сделать ее бездефицитной. Впрочем, пока добиться этого не получается.
На гособеспечении
Ныне действующий закон «О медицинском страховании граждан РФ» был разработан и принят еще в начале 1990-х годов и по ряду позиций не может отвечать современному уровню развития как страхования, так и всей отрасли здравоохранения.
До сих пор непонятно, является ОМС коммерческим страхованием или это особый вид государственного обеспечения. Многие страховщики полагают, что ОМС в том виде, в каком оно существует, нельзя считать страхованием даже с поправками на обязательность. По словам генерального директора страховой компании «Зенит» Александра Кабанова, ОМС скорее представляет собой систему государственного обеспечения населения медицинской помощью, чем систему страхования. Так, страховщики не формируют страховые резервы под эту услугу. Кроме того, отсутствует четкое определение страхового случая, не обозначена страховая сумма, страховщиков контролирует не страховой надзор, а ТФОМС.Надежды на то, что новый закон об ОМС поставит все на свои места, не оправдались. Разработчики документа попытались объединить две несовместимые, по крайней мере в России, вещи: ввести элементы коммерческого страхования и привлечь к системе дополнительные средства из Пенсионного фонда и федерального бюджета.
Председатель Комитета Госдумы по охране здоровья Татьяна Яковлева считает, что если ОМС – это страхование, то требуется доработать законопроект, чтобы он полностью, на 95 – 100%, отвечал осуществлению страховой деятельности в соответствии с Гражданским кодексом и законом «Об организации страхового дела в РФ».
В пояснительной записке к законопроекту говорится, что бездефицитности системы ОМС планируется достичь в основном за счет двух вещей: привлечения дополнительного финансирования из бюджета Пенсионного фонда РФ (а в дальнейшем федерального бюджета) и увеличения централизации денежных потоков в системе ОМС.
Как мы уже отмечали ранее, основная причина дефицитности ОМС связана с невыплатами взносов администрациями регионов за неработающее население, а самое главное, с невозможностью взыскания этих средств каким-либо способом. Поэтому было решено для неработающего населения ввести еще одного страхователя – Пенсионный фонд России, который будет оплачивать – а по ряду регионов уже оплачивает в рамках эксперимента – 50% от взносов в ОМС. Правда, только в том случае, если региональная администрация гарантирует выполнение своих обязательств, (то есть платить остальные 50% взносов).
Сами страховщики скептически относятся к участию Пенсионного фонда в ОМС. По словам генерального директора Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС) Дмитрия Кузнецова, «у ПФР и своих проблем может быть много, особенно с проведением налоговой реформы, которая существенно сокращает поступления в Пенсионный фонд. Поэтому его участие в качестве страхователя в системе ОМС вызывает большие вопросы».
Ожидается, что взносы в ФФОМС значительно увеличатся (с 0,2% до 1 – 1,6%) при соответствующем снижении поступления средств в ТФОМС (с 3,2% до 2 – 2,4%). Разработчик законопроекта – первый замминистра экономического развития и торговли Михаил Дмитриев подчеркнул, что полученные Федеральным фондом деньги будут распределяться между регионами, испытывающими дефицит в системе ОМС, для выравнивания условий оказания медицинской помощи.
В «добровольном» и «обязательном» порядке
По действующему закону «О медицинском страховании граждан в РФ» страховые компании, занимающиеся обязательным медицинским страхованием, также могут заниматься и добровольным медицинским страхованием.
Кроме всего прочего, именно этот пункт явился поводом для дальнейшей доработки нового закона, и как раз по нему нет единого мнения у страховщиков, занимающихся медицинским страхованием.
Так, Минэкономразвития не смогло согласовать с Минфином законопроект, в частности, потому, что Минфин выступает за разграничение добровольного и обязательного медицинского страхования. Среди страховщиков позицию по разделению добровольного и обязательного медицинского страхования разделяют «АльфаСтрахование», «Ингосстрах», «Росгосстрах», «Прогресс-Гарант», «Капитал Страхование» и некоторые другие компании.
Заместитель генерального директора «АльфаСтрахования» – руководитель комитета по развитию добровольного медицинского страхования МСМС Аркадий Меграбян напомнил, что еще в начале 2004 года комитет большинством голосов принял решение рекомендовать разработчикам законопроекта «Об обязательном медицинском страховании в РФ» запретить страховщикам в системе ОМС заниматься иными видами страховой деятельности, в том числе и ДМС.
По мнению Меграбяна, сделать это нужно для того, чтобы у страховщиков не было соблазна покрывать обязательства по другим видам страхования, прежде всего по добровольной медицине, за счет средств ОМС.
Противоположной точки зрения придерживаются страховщики, традиционно занимающиеся как обязательным, так и добровольным медицинским страхованием. Это «РОСНО-МС», «МАКС-М», «Газпроммедстрах», «Спасские ворота», Ассоциация страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга. Их в этом поддерживает и Межрегиональный союз медицинских страховщиков.
Генеральный директор страховой медицинской организации «РОСНО-МС» Владимир Гурдус считает, что системы ОМС и ДМС должны дополнять друг друга. «По полису ДМС оказываются услуги, которые по качеству или количеству превосходят медицинскую помощь в рамках ОМС. Но так как гарантированные базовой программой медицинские услуги должны оплачиваться всегда за счет ОМС, то при объединении этих двух систем полис ДМС может оказаться дешевле, чем на данный момент», – полагает он.
Директор департамента личного страхования компании «Энергогарант» Наталья Клименко также считает разделение ОМС и ДМС в рамках одной страховой компании необоснованным: «Разделение этих видов медицинского страхования усложнит взаимодействие с лечебными учреждениями как страховщика, так и застрахованного».Вместе с тем анализ взносов некоторых страховых компаний, занимающихся ОМС, показал, что у большинства из них показатели по добровольной медицине значительно ниже, чем по ОМС (подробнее см. табл. 2). Кроме того, у этих компаний имеются известные «однофамильцы», в которых бизнес по ДМС более развит (РОСНО и «РОСНО-МС», МАКС и «МАКС–М», «Спасские ворота» и «Спасские ворота-М»). «То есть, – считает Меграбян, – договоры по ДМС можно безболезненно перевести из страховых медицинских организаций в более известные «материнские» компании».
Жизнь по уставу
По данным Минфина, на территории России в конце 2003 года было зарегистрировано более 350 медицинских страховых организаций. Деятельность медицинских страховщиков регламентируется федеральным законом «О медицинском страховании граждан РФ», согласно которому минимальный размер уставного капитала такой компании должен быть не менее 1200-кратного МРОТ (то есть 720 000 руб.).
Зато в законопроекте «Об обязательном медицинском страховании в РФ» прямо указывается, что минимальный размер уставного капитала медицинской страховой организации должен быть не менее 30 млн руб., а если она будет заниматься еще и добровольным медицинским страхованием, то не менее 60 млн руб.
Однако пока у большинства существующих медицинских организаций уставный капитал не превышает минимальных требований, установленных законодательством. Такая низкая капитализация медицинских страховщиков приводит к отсутствию финансовой ответственности и невыполнению своих основных функций.
Помимо этого в законопроекте «Об обязательном медицинском страховании в РФ» определяется, что страховщик обязан вести систему индивидуального (персонифицированного) учета граждан в соответствии с требованиями системы государственного пенсионного страхования. По словам Дмитриева, в информационную систему ПФР будет включено все неработающее население, в том числе и дети.
«Система персонифицированного учета, внедренная Пенсионным фондом РФ, интересна, но еще неизвестно, потянут ли ее медицинские страховщики с экономической точки зрения», – считает Дмитрий Кузнецов из МСМС. Так что, скорее всего, такую систему учета смогут внедрить у себя только крупные медицинские страховщики.
Владимир Гурдус считает, что увеличение уставного капитала, а также необходимость введения персонифицированного учета приведет к тому, что количество медицинских страховщиков сократится до 100, а в дальнейшем до 30 – 50 организаций. «Для России 30 медицинских страховщиков вполне достаточно», – полагает он.
Система ОМС дефицитна изначально. Если даже предположить, что удастся ликвидировать нехватку предусмотренных средств, то цены, из которых производился расчет стоимости на год, далеки от реальной себестоимости оказанных медицинских услуг. Похоже, следует официально признать, что у государства недостаточно средств на бесплатную медицину, а посему нужно четко разделить обязательное медицинское обеспечение (а не страхование) и добровольное медицинское страхование.
Подписывайтесь на нас:
Еще по теме
