Деньги на койку
На здание консультативно-диагностического центра по специфической иммунопрофилактике, примыкающее к территории Екатерининской больницы, претендовала Мосгордума, московскую ГКБ №63 сдали в концессию Европейскому медицинскому центру, компания «Медстройинвест» казахстанских бизнесменов Жомарта и Армана Каменовых застраивает участок, высвободившийся из-под детской инфекционной больницы №12 на 1-й улице Ямского Поля.
Здания и особенно земля под столичными больницами – лакомый кусок. Кому это достанется после того, как 28 столичных больниц будет ликвидировано, сейчас сказать сложно. Претенденты пока никак себя не проявили, а чиновники хранят молчание. «За этим могут стоять крупные инвестиционные группы, и не только российские, – полагает заместитель председателя Формулярного комитета РАМН Павел Воробьев. – И зайти на этот рынок любому международному провайдеру медицинский услуг не составит особого труда».
Таковым может оказаться итог так называемой реформы здравоохранения, затеянной правительством еще в 2010 г. Слово «реформа» чиновники стараются не произносить, гораздо чаще звучат слова «модернизация» и «оптимизация». Цель – минимизировать затраты на здравоохранение. К чему это приведет и кто может быть конечным бенефициаром «оптимизации», выяснял «Ко».
К платному врачу
Финансирование программ модернизации здравоохранения в регионах за последние три года составило 665 млрд руб. Завершено строительство более ста медучреждений, капитально отремонтировано 3500 городских поликлиник, сельских амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов, отчитывался премьер-министр Дмитрий Медведев перед депутатами Госдумы по итогам работы правительства в прошлом году. Но подобные рапорты и доклады вызывают массу вопросов. По результатам аудита реформы здравоохранения выводы главы Счетной палаты Татьяны Голиковой следующие: в 2013 г. клиники по всей стране оказались недофинансированы на 19 млрд руб. Модернизация здравоохранения не завершена в 22 регионах, поставляемое медоборудование часто не соответствует требованиям госконтрактов, программы до конца не исполнены, лишь в 18 регионах коечный фонд в межмуниципальных центрах соответствует планируемым значениям. На информатизацию здравоохранения израсходовано свыше 31 млрд руб., но работающая Единая государственная информационная система (ЕГИС) так и не создана. На внедрение стандартов медпомощи и повышение ее доступности направлено более 290 млрд руб., однако до сих пор стандартизовано только 17% всех случаев заболеваний, требующих госпитализации. При этом так и не разработаны единые принципы расчета тарифов на медуслуги в регионах. Установленные тарифы на одно и то же заболевание в разных регионах отличаются в разы, что делает невозможной оценку достаточности выделяемых средств.
К Белокаменной у аудиторов свои претензии. В 2013 г. объем платных медицинских услуг в столице вырос почти в два раза, до 6,7 млрд руб. против 3,7 млрд руб. годом ранее. То есть в больницах, входящих в систему обязательного медицинского страхования, происходит «замещение бесплатной помощи платной». При этом мэрия продолжает выделять деньги государственным больницам: в 2013 г. они получили 47,5 млрд руб., хотя, по условиям финансирования, средства должны были распределяться только через систему ОМС. Больницы и поликлиники закрываются, врачи и пациенты выходят на митинги, а чиновники рапортуют, что с российской медициной все в порядке.
Задача государства в условиях финансового кризиса и санкционных мер – максимально сократить бюджетные траты. И похоже, что именно на медицине власти решили сэкономить больше всего. В 2015 г. из федерального бюджета на здравоохранение будет потрачено около 406 млрд руб. Для сравнения: в этом году Минфин планировал направить на здравоохранение 462,5 млрд руб. Еще внушительнее экономия отразится на больницах – сразу 35%. В 2015 г. на стационарную медпомощь бюджет потратит 162 млрд руб., на 2014 г. в бюджете заложено 250 млрд руб. «Трудно согласиться с тем, что в бюджете нет денег, – считает директор Института стратегического анализа ФБК Игорь Николаев. – При сокращении затрат на здравоохранение на 35% мы видим рост расходов на оборону на 32,8%. Просто приоритеты у государства сейчас другие».
По мнению председателя правления Ассоциации профессиональных медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования Гузели Улумбековой, главный недостаток федерального бюджета в том, что госрасходы на здравоохранение в 2015–2017 гг. ни по объемам, ни по структуре не позволят решить базовые проблемы отрасли и приведут к росту смертности в стране. В худшем случае, а это наиболее вероятный вариант, смертность вырастет с 13,1 случая на 1000 человек в 2013 г. до 13,9 случая к 2018 г. Этот вариант обойдется стране в полмиллиона дополнительных смертей. «Анализ бюджета показывает, – утверждает эксперт, – что расходы на государственное здравоохранение из всех бюджетов (федеральный, ФОМС, консолидированные субъектов РФ) в 2015–2017 гг. в постоянных ценах (2013 г. – 100%) расти не будут и даже упадут. При этом расходы федерального и консолидированных бюджетов РФ в постоянных ценах сокращаются на 35 и 7% соответственно. Причем в доле ВВП государственные расходы на здравоохранение уже в 2014 г. по сравнению с 2013 г. упадут с 3,7 до 3,5% ВВП».
Как шла реформа В СССР медицина имела прямое бюджетное финансирование. Но в середине 1990-х появился Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), куда работодатель от зарплаты сотрудников стал отчислять определенный процент. Сейчас это 5,1% (до 2011 г. было 3,1%). В этот «кошелек» здравоохранения добавляли и регионы, которые платят взносы на неработающее население (детей и пенсионеров).
Из фонда финансировались больницы, поликлиники, но с финансовой точки зрения ситуация не улучшилась. Рассчитываемые каждый год тарифы на врачебные услуги были низкими и не покрывали большую часть расходов. Государству приходилось дотировать медицину. Экономисты Высшей школы экономики еще десять лет назад предлагали перевести все здравоохранение на одноканальное финансирование: никакого бюджета, только страховые тарифы, но объективно посчитанные.
Новый закон «Об обязательном медицинском страховании» заработал с 1 января 2011 г. Если до сих пор государственное финансирование имело три источника: федеральный бюджет, фонд ОМС и консолидированный бюджет субъектов РФ, то с 1 января 2015 г. предполагается переход на одноканальное финансирование – только за счет фонда ОМС. Переходный период составлял четыре года. Но сокращать бюджетное финансирование больницам всерьез начали лишь с 2013 г. Тогда оплату расходов медучреждений включили в страховые тарифы.
Проблемы, впрочем, никуда не делись: тарифы так и остались низкими, а больницы стали испытывать проблемы с деньгами. «Минувшим летом, когда была голодовка работников «скорой» в Уфе, сами чиновники регионального фонда ОМС признались, что территориальная программа ОМС была утверждена с 10-процентным дефицитом, – рассказывает Андрей Коновал, оргсекретарь межрегионального профсоюза медработников «Действие». – «Скорой» на 2014 г. выделено на 70 млн руб. меньше, чем годом ранее, и на 100 млн руб. меньше, чем требовалось для нормальной работы». Тарифы на услуги по ОМС на порядок ниже, чем в платной медицине. Но правительство не повышает их, опасаясь роста нагрузки на бизнес. Тогда власти большинства российских регионов пошли по непопулярному пути: начали сокращать количество клиник. Все это делалось в том числе, чтобы исполнить майские указы 2012 г. Владимира Путина, где он обязал поднять вдвое зарплаты врачей. Уже в прошлом году упразднили 35 000 коек в стационарах (6%), закрыли 76 поликлиник и 306 больниц (общее число государственных медицинских сооружений сократилось на 15%). Считалось, что дополнительную нагрузку в плане больных якобы возьмут на себя поликлиники. «Первичное звено взять на себя дополнительную нагрузку не может, – подчеркивает Гузель Улумбекова. – В настоящее время дефицит кадров врачей участковой службы (участковые терапевты, педиатры, врачи общей практики) составляет 40% от расчетного норматива. Они и так работают с большими перегрузками. А в Москве дефицит участковых врачей еще выше, чем в среднем по России, соответственно 0,39 и 0,47 на 1000 населения. Что касается коек в Москве, то обеспеченность ими на 1000 населения уже на 50% ниже, чем в среднем по России, соответственно 5,1 и 7,7 на 1000 населения. Сегодня коечный фонд сократился в Москве так, что его уже недостаточно для того, чтобы выполнять нормативы госпитализаций, установленные в программе государственной гарантии». Хотя еще в ноябре 2012 г. зампред правительства РФ Ольга Голодец заявляла, что повышение зарплаты не должно вести к сокращению кадров в бюджетной сфере. Год назад заместитель столичного градоначальника Леонид Печатников предупреждал, что из 65 столичных больниц останется лишь половина. Но тогда подразумевалось не закрытие, а укрупнение медучреждений. «Они должны были объединяться в одно юридическое лицо. Так, например, из пяти поликлиник выбирали одну главную, остальные четыре уже присоединялись к ней», – поясняет участковый врач одной из таких поликлиник.
Неожиданностью стала публикация в Сети документа, согласно которому, 28 столичных больниц должно быть в ближайшее время закрыто. Леонид Печатников этот документ «признал». «Мы не хотели это публиковать, потому что тихо плакали в наших кабинетах. Но раз уж это вылилось в публичное пространство, теперь будем плакать все вместе», – заявил заместитель мэра. Причина все в том же бюджете. С каждым годом дефицит фонда ОМС увеличивается и к 2017 г., по прогнозу министра финансов Антона Силуанова, превысит 400 млрд руб.
Богатые тоже болеют «Во всех столичных больницах сокращают до 30% персонала, – отмечает Павел Воробьев. – Увольняют тех врачей, кто реально работает – хирурги, терапевты. При этом высоких зарплат, о которых говорят чиновники, никто не видел». По его словам, средняя зарплата в поликлинике составляет 20 000–25 000 руб.: «Когда говорят о 40 000 руб., это работа на полторы ставки шесть дней в неделю продолжительностью десять часов. И тогда человек получает 40 000 руб., но никак не заявленные 70 000 руб.». При работе на 1,25 ставки должностной оклад врача – хирурга высшей категории с кандидатской степенью и максимальным стажем в одной из столичных ГКБ – 27 528 руб. Все остальное – всевозможные доплаты: за совместительство, ночные дежурства, стаж, ученую степень, платные медуслуги, тяжелые условия труда. Итого выходит 70 000–80 000 руб. в месяц. Этой больнице спустили план по увольнению 120 сотрудников из 650, имеющихся в штате, причем уволиться вынуждают по собственному желанию.
«Врач высшей категории с 10-летним стажем на «скорой» получает 80 000 руб. на полторы ставки, но если это молодой специалист, то потолок его зарплаты на те же 1,5 ставки – 32 000 руб., – добавляет координатор движения «Вместе – за достойную медицину» Алла Фролова. – Конкуренция среди «скоропомощных» врачей в Москве очень высокая. Приезжает много иногородних из Тулы, Рязани, Костромы, где зарплата в два раза ниже». Так, например, в ЦРБ Людиновского района (Калужская область) этой весной зарплата врача-узкого специалиста на ставку упала с 27 000 до 17 000 руб.
«Согласно указу президента №597, вышедшему в числе «майских указов» 2012 г., зарплата медиков должна расти опережающими темпами и к 2018 г. составить 200% от средней зарплаты по экономике региона. Но при этом отчетность не предполагает предоставления данных в среднем на одну ставку. Отчитываются на физическое лицо с учетом совместительств, – рассказывает Андрей Коновал. – Если человек работает на полторы-две ставки, то они складываются и учитываются как средняя. В результате чиновникам становится даже выгодно не заполнять освободившиеся вакансии, поддерживать дефицит кадров. Фонд зарплат делится на количество физлиц, и получается приглаженная картина достаточно высоких средних зарплат».
Но нагрузка на медперсонал только растет. Больных меньше не становится, наоборот. Койко-места сократить можно, только болеть люди меньше не стали. «Скорой», доставившей больного, не откажешь – врачи ходят под статьей Уголовного кодекса за неоказание или ненадлежащее оказание помощи больному медицинским работником. Врачи рассказывают о существовании распоряжения о том, что врачи поликлиник могут направлять пациентов в больницы якобы только в самых тяжелых случаях, а так – амбулаторное лечение. «Поэтому во многих стационарах койки пустуют, зато переполнены реанимационные отделения, – жалуется один из столичных хирургов. – Пациентов доводят до крайне тяжелого состояния, когда уже требуется срочная реанимация».
Оптимизация уже состоялась: после объединения поликлиник главных врачей понизили в должности, заведующих сокращают, из трех хирургов и неврологов на поликлинику оставляют по одному. «В бесплатной поликлинике надо стоять месяцами, ожидая очереди на обследование, – сетует Павел Воробьев. – Мне рассказывали, что запись на консультацию в офтальмологическую клиническую больницу идет сейчас на март следующего года. Когда я начинал работать в 1980-х, две недели ЭКГ ждали. Теперь возвращаемся к тем временам. Видимо, цель – перевести обеспеченных граждан на платное медобслуживание, но тогда надо с них прекратить брать в фонд ОМС. Но этого никто не сделает».
Столичная недостаточность Социальная напряженность среди врачей и их пациентов растет. В Москве, где проблема с увольнениями и закрытием больниц наиболее остра, медики выходят на митинги. И похоже, что здесь проблема не в реформе как таковой, а в подходе к ней со стороны столичного департамента здравоохранения. «Чиновники в регионах, кто мог и хотел разговаривать с врачами и населением, задумались о реформе давно и проводят ее мягко. В Москве же создается впечатление, что руководство здравоохранения и руководители департамента принимают решения у себя в кабинетах, не считаясь с людьми, – отмечает директор Института экономики здравоохранения ВШЭ Лариса Попович. – Еще в 2010 г. мы обращались к Леониду Печатникову с предложением создания «дорожной карты» перехода к 2015 г. на другую систему финансирования. Тогда он это проигнорировал, а сейчас все делается очень жестко, резко и непродуманно».
Митингов, подобных московским, нигде не было, что может свидетельствовать о проблемах именно в Белокаменной. Например, в Белгородской, Самарской областях уже несколько лет занимаются созданием альтернативных систем получения медпомощи. И уже после этого там начали сокращать стационары. В Санкт-Петербурге созданы центры оказания первичной медицинской помощи на основе частно-государственного партнерства. Центры, а таких уже десять, расположены в шаговой доступности и позволяют получить базовый набор медуслуг – от консультации врача до забора анализов, и, главное, бесплатно, по полису ОМС. Помещения центров находятся в коммерческой аренде у частной компании, а услуги оплачиваются по установленным территориальным фондом ОМС Санкт-Петербурга тарифам. «Эти центры заменили пункты «скорой помощи», которые «съедали» много денег из фонда, – поясняют в мэрии Санкт-Петербурга. – И такие центры позволяют получать частным клиникам прибыль по системе ОМС».
«Если посмотреть по итогам 2013 г., то стоимость единицы медицинской помощи в Москве в четыре-пять раз выше, чем в среднем по России, – говорит Лариса Попович. – Система была непрозрачна и малоэффективна». Например, в Самаре тарифы на оплату медпомощи в системе ОМС рассчитываются при помощи клинико-статистических групп заболеваний. Это более прогрессивный метод по сравнению с Москвой, где тариф зависит от МРОТ.
«В России нет обязательного медицинского страхования. Это всего-навсего способ перераспределения налогов, которые собирает фонд ОМС, а затем передает в частные страховые компании, – констатирует Павел Воробьев. – Страховщики оставляют у себя около 10%, причем это не страховка, а обычный перевод средств». Только декларируется, что функции контроля за качеством медицинских услуг переданы страховым компаниям, но они заинтересованы не в улучшении медобслуживания, а в изъятии части средств путем наложения штрафных санкций на медучреждения в свою пользу. Неправильно оформленный врачом формуляр или простое исправление в истории болезни – и больница денег по ОМС за пациента уже не получит. По оценкам Павла Воробьева, таким образом страховщики оставляют у себя около 6% фонда ОМС (4% – это официально утвержденная плата за их услуги).
По дороге к больнице деньги разворовываются и дальше: закупка оборудования с 200-процентными «откатами», лекарства, которые в РФ дороже, чем во всем цивилизованном мире, ремонт больниц. «Если бы средства попадали непосредственно от распределителя к потребителю, то есть без страховых посредников, их бы хватало, а так больницам на лечение остается 30–40% от той суммы, которая реально могла бы быть», – уверен Павел Воробьев. Учитывая, что средний оборот обычной городской клинической больницы составляет около 2 млрд руб. в год, можно представить величину бюджета, проходящего мимо лечебного учреждения.
У Гузель Улумбековой несколько иное мнение, хотя она и соглашается, что деньги надо тратить эффективно, без непроизводительных потерь. «Двух с лишним триллионов рублей в год, которые сегодня государство тратит на здравоохранение, вернее, на бесплатную медицинскую помощь, просто недостаточно. Эти расходы составляют 3,7% ВВП, а в «новых» странах Евросоюза, которые имеют сопоставимый с нашей страной ВВП на душу населения, эти расходы в полтора раза выше – 5,4% ВВП. Что касается Москвы, то это очень богатый регион России – валовой региональный продукт Москвы на душу населения в год выше, чем в «старых» странах Евросоюза. Москва может и должна тратить на здравоохранение как минимум в два раза больше, а не мизерные 2,4% ВРП, как сегодня. Так мало тратят только бедные страны – Таджикистан, Папуа–Новая Гвинея».
Есть ли выход из сегодняшней ситуации, когда врачей увольняют, больницы закрывают, а чиновники только «играют цифрами»? Все зависит от того, какую цель поставили перед собой столичные власти: любой ценой выполнить поставленную задачу или сгладить конфликт и вернуться к постепенному переходу на новые нормы оказания медпомощи. По крайней мере, Владимир Путин уже раскритиковал столичные власти за непродуманную реформу системы здравоохранения.
Все это похоже на многоходовую игру федерального центра. «Есть стратегическое решение власти – резать социалку, спущенное на региональный уровень, – поясняет Павел Салин, директор Центра политических исследований Финансового университета при Правительстве РФ. – Все остальные (Минздрав, Минсоцразвития, департамент здравоохранения Москвы. – Прим. «Ко») – передаточные звенья. Импульсы идут от федерального центра, и винить губернаторский корпус в том, что сворачиваются социальные проекты, сложно». Дальше по ступенькам распоряжения спускаются ниже и ниже. По мнению эксперта, проблема столичных властей заключается в том, что в кризисной ситуации они не смогли правильно поработать с общественным мнением.
Получается, что виноватых не найти ни в федеральном правительстве, ни в Минздраве и Минсоцразвитии, ни в Москве, где за столичное здравоохранение отвечает Леонид Печатников, заммэра по социальным вопросам. Чиновник успел поработать главным терапевтом в нескольких столичных больницах: Центральной республиканской клинической, лечебно-диагностическом объединении, ГКБ №67 Москвы. В 2004 г. он перешел в частную клинику – Европейский медицинский центр (European Medical Center, EMC), где стал главврачом.
В столичное правительство его позвала тогдашний заместитель мэра Москвы по социальным вопросам Ольга Голодец. Леонид Печатников возглавил департамент здравоохранения Москвы, а после ухода Ольги Голодец в федеральное правительство занял ее кресло.
До его прихода в столичный департамент по стране прокатилась череда скандалов с закупкой медоборудования, в частности, с томографами, которые поставлялись госучреждениям по ценам, в разы большим, чем цены производителей. Леонид Печатников решил изменить систему закупок в столице, организовав тендеры. В итоге закупочные цены на томографы и другое оборудование удалось снизить в среднем на треть. И бывший тогда премьер-министром Владимир Путин даже поставил Москву в пример другим регионам. «Если у кого не будет получаться, то я буду просить Министерство здравоохранения ускорить работу и просить вас вместо них провести эти тендеры», – обратился Владимир Путин к Сергею Собянину.
В 2011 г. начался процесс объединения женских консультаций и родильных домов, психиатрических и дермато-венерологических медучреждений. «Столичное здравоохранение развивается, как и во всем мире, по пути создания многопрофильных стационаров, – говорил Леонид Печатников. – Зарплата же участковых терапевтов должна стать больше, нагрузка – меньше, а специальность – престижнее». Следующим этапом «революционной» реформы должна была стать реорганизация амбулаторно-клинической помощи в целом. Но против закрытия больниц и сокращения персонала выступили врачи, увидившие в этом смену приоритетов в пользу коммерческой медицины. По словам Ларисы Попович, ни чиновники, ни врачи, ни пациенты от реформы не выиграют.
Предполагаемые бенефициары реформы здравоохранения – частные клиники. «Сформировались лоббистские силы, заинтересованные в освобождении рынка для коммерческой медицины, – констатирует Андрей Коновал. – Это коммерческие компании». Крупнейшие из них: Европейский медицинский центр, принадлежащий одному из экс-совладельцев «Нидана» Игорю Шилову, ОАО «Медицина» Григория Ройтберга, компания «Будь здоров», которую через «Ингосстрах» контролирует «Базэл» Олега Дерипаски, «Мать и дитя» Марка Курцера. Представители частных клиник отказались комментировать реформу здравоохранения. Только президент ОАО «Медицина» Григорий Ройтберг сказал «Ко», что спрос на услуги его медучреждения стабилен.
Подписывайтесь на нас:
Еще по теме
