«“Лечить” физиологию бесполезно»

— Востребованность в масштабах страны оценить сложно: подтвержденной статистики в открытом доступе немного. Если обратиться к регистру РАРЧ (Российская ассоциация репродукции человека — Прим. ред.), можно увидеть, что число циклов ЭКО прогрессивно растет. Был небольшой спад в 2020 году — из-за пандемии, но уже к 2022 году показатель вернулся к доковидным значениям, и с тех пор постоянно растет.

Наш Центр компетенций по ЭКО, в который стекаются пациенты со всех клиник МЕДСИ Москвы и регионов, проводит около тысячи циклов ЭКО в год. Учитывая, что в следующем году центр отметит 10-летие, можно сказать, что за время работы мы провели порядка десяти тысяч циклов. 

— Точно можно констатировать, что пациентки, желающие сделать ЭКО, становятся старше: в прошлом году средний возраст на старте программы достиг уже 39 лет. И это большая проблема: чем старше потенциальная мама, тем сложнее и дороже становится сама процедура и сопутствующая терапия. 

Также заметно растет число женщин со сниженным овариальным резервом (запасом яйцеклеток — Прим. ред.). Если раньше их было 15–20%, то сейчас минимальный показатель составляет 50–60%. Причин может быть несколько. Во-первых, повысилась доступность скрининга — сейчас анализ на АМГ сдают массово. Во-вторых, больше людей интересуются этой темой и понимают: если АМГ снижен, значит, есть репродуктивные проблемы и стоит обратиться к врачу. Думаю, раньше просто не сдавали анализы и не обращались, а когда понимали, что что-то не так, было уже поздно.

Также среди тех, кому требуются вспомогательные репродуктивные технологии, несколько растет доля онкопациентов. Да, их всегда было немного и показатель остается низким, но спрос на сохранение фертильности перед лечением онкологических заболеваний в целом растет.

— У нас по программе ОМС проводится до 30% циклов. В этом случае пациентам доступна базовая программа ЭКО. Ограничений по возрасту она не подразумевает, но есть требования по состоянию овариального резерва — это прописано в законе. При этом надо понимать: базовая программа на то и базовая, что включает определенный путь лечения, от которого невозможно отклониться. Зачастую пациенты сами выбирают платные программы. Кто-то не хочет ждать — в ряде регионов очередь может быть месяц-полтора-два, где-то больше. Кто-то не готов соблюдать все бюрократические моменты или не хочет, чтобы его персональные данные отображались в медрегистрах. Кроме того, в базовую программу не входят программы, подразумевающие операции с донорскими ооцитами или спермой.

Фото: пресс-служба МЕДСИ

— На старте очень много было мифов о влиянии процедуры на здоровье женщины и рожденных детей. Кроме того, считалось, что это долго и дорого. Отчасти эти мифы живы до сих пор, хотя я сталкиваюсь с ними минимально: к нам на прием приходят пациенты уже более продвинутые в плане медицинских знаний.

Тем, кто до сих пор призывает «не играть в Бога», я отвечу: если человеку приходится удалить зубы в 35 лет, он же не будет жить без зубов, а воспользуется современными достижениями в протезировании. Точно так же надо относиться к ЭКО: это современная медицинская технология, которая приходит на помощь, когда у женщины не получается естественным путем забеременеть.

— Конечно, мы сравниваем наши результаты с международными — например, с результатами европейского регистра ESHRE. И я могу сказать, что за Россию точно не стыдно: средние показатели эффективности в России уже давно выше, чем в Европе, притом что и циклов там в целом делается меньше. Во многих странах нет даже преимплантационного генетического тестирования, которое в России является абсолютно рутинной технологией. А в плане технологических достижений нет ничего такого, что имеется в Европе и отсутствует в России.

— Иностранцы в большинстве своем побаиваются ездить в Россию в силу разных обстоятельств, не связанных с качеством медицинской помощи. А вот бывшие соотечественники стремятся пройти обследование и лечение в России. Кроме того, есть устойчивый поток граждан из стран СНГ. Это объясняется тем, что в Таджикистане и Узбекистане, например, ЭКО только развивается, и не все технологии там доступны. 

— Да, особенно с учетом того, что на Ближнем Востоке очень жестко регулируются вопросы репродуктивной медицины. Многие технологии, абсолютно законные в России, там использовать нельзя. Например, витрификацию ооцитов в случае, если женщина хочет заморозить яйцеклетки на будущее, потому что сейчас не готова к беременности. В России это абсолютно законная и финансово доступная процедура, провести ее можно за короткое время в очень комфортных условиях. В странах Ближнего Востока этого сделать просто невозможно в силу религиозных ограничений. Так что кому-то это будет доступно в России.

— На самом деле эффективность уже изменилась, просто потому что сама процедура проходит по-другому. Если раньше мы, как правило, старались побыстрее сделать перенос эмбриона, то сейчас выросло число циклов, в которых врачи этого вообще не делают. На первом этапе только накапливаем эмбрионы (для этого иногда требуется несколько циклов стимуляции), далее определяем генетический статус эмбриона и только если с ним все в порядке, делаем перенос. Если же, по результатам теста, здоровых эмбрионов не получилось, перенос не делаем вообще.

Так что в целом переносов стало меньше, но их эффективность значительно выросла. У пациентов МЕДСИ частота наступления беременности варьируется от 45 до 68% в различных популяциях — это достаточно много.

А вот частота родов всегда будет ниже, потому что, к сожалению, часть беременностей теряется. Есть и такой показатель — take-home baby rate: то есть число здоровых детей, которые поехали домой с мамой после родов. У нас этот показатель составляет 43% в расчете на 1 перенос эмбриона.

— Есть несколько видов тестирования, и какой именно нужен конкретной пациентке, решает врач-репродуктолог совместно с клиническим генетиком. Обычно мы смотрим хромосомный набор, потому что нарушения в нем встречаются достаточно часто даже у здоровых пар.

Поскольку нарушения нарастают с возрастом родителей, был разработан метод преимплантационного генетического тестирования. Он позволяет проверить хромосомный набор каждого эмбриона перед переносом, что требует криоцикла — то есть эмбрионы сначала замораживают, чтобы перенести здоровые во время следующего цикла. В парах с высоким риском хромосомных аномалий этот метод позволяет значительно увеличить вероятность наступления беременности и — просто за счет отсева эмбрионов с неправильным хромосомным набором — существенно ускорить путь от старта первого протокола до рождения ребенка.

Фото: пресс-служба МЕДСИ

— Конечно, анализировать данные уже прошедших протоколов необходимо, просто чтобы планировать дальнейшее развитие. Сейчас уже существуют международные калькуляторы, которые позволяют внести основные параметры пациентки и получить ее индивидуальные шансы стать мамой. Об инструментах именно на основе искусственного интеллекта я пока не знаю, но у этой идеи точно есть будущее.

Что касается применения ИИ для отбора эмбрионов — это, конечно, интересно, но на текущий момент я бы не назвала это практическим решением номер один, потому что есть преимплантационное генетическое тестирование, и по точности искусственный интеллект в любом случае будет ему уступать. Как дополнение — да, но заменять им тестирование я бы точно не стала. К тому же у нас достаточно редко бывает настолько большое количество эмбрионов, чтобы задача сводилась к выбору лучшего. Как правило, наоборот: если пациентка пришла на старт программы со сниженным запасом яйцеклеток, нам приходится бороться за то, чтобы получить хотя бы один эмбрион.

— Это очень каверзный вопрос. Нам это может нравиться или нет, но с точки зрения физиологии оптимальное время для вынашивания беременности и рождения ребенка укладывается в границы 20–35 лет. В идеале — к 35 годам женщина должна родить всех детей, которых она хочет.

Это большая беда, когда на ЭКО в 40 лет приходят пары, которые в 30 лет завели бы ребенка без всякого ЭКО. Или, например, в 43 года приходит женщина, и мы делаем для нее программу с донорскими яйцеклетками — при том, что в 40 лет это могла бы быть программа ЭКО с собственными яйцеклетками, а в 35 — вообще естественная беременность. Или когда мы проводим программу женщине, у которой практически наступила естественная менопауза — организм в этом случае подвергается очень большой нагрузке.

Конечно, не врачу-репродуктологу решать, сколько детей и когда иметь женщине, но надо понимать: биологию отменить нельзя. И даже те технологии, которые позволяют получить беременность в очень позднем репродуктивном возрасте, не надо применять массово. Есть понятие акушерских рисков: в возрасте 45+, даже если у женщины все хорошо и она следит за здоровьем, очень высок риск, что во время беременности или родов что-то пойдёт не так.

Сейчас много обсуждается заморозка яйцеклеток, и все мировые эксперты процедуру одобряют. С важной оговоркой: это не должно становиться рутинной практикой и приводить к тому, что женщина специально откладывает рождение первого ребенка на 45–46 лет, — со временем это действительно может обернуться серьезными последствиями.

Да, научное сообщество не останавливает поиск — исследования по восстановлению функции яичников и по борьбе с окислительным стрессом с переменным успехом ведутся уже очень давно. Недавно в Nature Aging была опубликована статья, которую активно цитируют в соцсетях: с помощью блокировки воспалительного фактора интерлейкина-11 в экспериментах с репродуктивной функцией мышей получены первые положительные результаты. То, что работает на мышах — и не факт еще что  на других млекопитающих — еще очень далеко от применения у человека. Конечно, нам хочется замедлить какие-то процессы, и, может быть, когда-нибудь мы сможем это сделать. Но есть очень большой барьер — физиология, которую невозможно «лечить».

— Сдать хотя бы базовые анализы: женщине — антимюллеров гормон, мужчине — спермограмму. Обязательно посещение гинеколога и уролога-андролога раз в год: чтобы о каких-то заболеваниях не пришлось узнать, когда уже поздно.

И хочется порекомендовать консультацию репродуктолога, это главный способ получить информацию о том, каково состояние овариального резерва сейчас, насколько безопасно откладывать беременность в конкретной паре, какие технологии ВРТ и до какого возраста можно использовать. Методик много, и на сегодняшний день они стали доступными, безопасными, эффективными — мы практически всегда можем предложить какие-то альтернативы. Важно соблюдать баланс: технологий точно не надо бояться и не надо винить себя в проблемах, которые уже возникли. При этом надо помнить, что репродуктивная система, к сожалению, хрупкая.